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GOLD2020慢阻肺指南更新GOLD2020更新2020年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）于2019年11月5日发布，GOLD2020对血嗜酸粒细胞评估慢阻肺患者吸入激素预防急性加重的生物标志物基本原则保持不变。本次更新：改进非药物治疗，增加嗜酸性粒细胞作为评价吸入性糖皮质激素收益的生物标志物更多的信息，明确急性加重的诊断。ref3定义与诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见，可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限，这是因气道和/或肺泡异常所致，通常由于大量暴露于有毒颗粒或气体并受到宿主因素的影响（包括肺部发育异常）。重大合并症可能会影响发病率和死亡率。慢性阻塞性肺疾病（COPD）4GOLD2020在诊断方面基本没有更新症状气短慢性咳嗽咳痰危险因素宿主因素吸烟职业室内/外污染肺功能检查：用于确诊•在诊断方面基本没有更新。肺功能的诊断标准保留了支气管扩张剂后FEV1/FVC70%的诊断标准。与GOLD2019相同诊断与初步评估肺功能仍然是诊断的金标准与GOLD2019相同任何患有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或有接触该病危险因素史的患者均应考虑COPD。•COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。这些合并症应积极治疗，因它们是死亡率的独立影响因素。8诊断与初步评估9诊断与初步评估ref10病因和发病机制多种因素影响慢阻肺的发生及进展GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2019REPORT)11慢阻肺是遗传、个体环境暴露和危险因素之间相互作用的结果多种因素可影响慢阻肺的发生及进展，包括年龄、颗粒物暴露、社会经济地位、哮喘和气道高反应以及慢性支气管炎等，其中肺发育与慢阻肺的相关性近年受到众多关注。肺发育与慢阻肺相关中国学者揭示多个慢阻肺发病的危险因素12危险因素标题结论吸烟1Chinesewater-pipesmokingandtheriskofCOPD吸水烟增加COPD患病风险，包括被动暴露于水烟的女性厨房燃料2Lungfunctionandincidenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseafterimprovedcookingfuelsandkitchenventilation:a9-yearprospectivecohortstudy使用清洁燃料及改善厨房通风与减缓FEV1下降速度及降低COPD风险具有显著相关性空气颗粒物3Associationbetweenexposuretoambientparticulatematterandchronicobstructivepulmonarydisease:resultsfromacross-sectionalstudyinChina暴露于高浓度的颗粒物环境与COPD患病率增加及呼吸功能下降具有显著相关性基因因素4AssociationbetweenglutathioneS-transferasegeneM1andT1polymorphismsandchronicobstructivepulmonarydiseaserisk:Ameta-analysis.GSTM1null、GSTT1null和GSTM1/GSTT1null基因型与COPD易敏性有关以上内容均为GOLD引用慢性阻塞性肺疾病（COPD）发病机制炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制，将引起肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关14多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关吸烟或其他刺激物暴露病原体中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞细胞因子调节因子蛋白酶正常吸烟者非吸烟者轻度慢阻肺重度慢阻肺慢阻肺急性加重慢阻肺的病理机制——多种细胞参与的慢性炎症反应15香烟、颗粒物暴露巨噬细胞中性粒细胞细胞凋亡/衰老巨噬细胞中性粒细胞成纤维细胞增殖全身炎症（CRP、IL-6、TNF-α）气道平滑肌嗜酸性粒细胞炎症/气道重塑黏液高分泌气道阻塞弹性蛋白酶抗体气道上皮细菌弹性组织离解MMP-9MMP-12B细胞树突状细胞黏蛋白放大作用TGF-β、EGF、VEGF气道炎症还与患者的痰液性质具有相关性16*NS*与无浓痰组相比，p＜0.05;*，NS，与无浓痰组相比，p≥0.05;2012年一项前瞻性研究，为了解需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者中脓痰与炎症及下呼吸道细菌感染的关系。研究最终纳入73例患者，其中34例为非脓性痰。分别在第1，3和30天进行临床评估及相关检查（CRP、PCT、IL-1β、IL-6、IL-10等）。IL-8pg/ml与无脓痰患者相比，脓痰与炎症因子IL-8水平升高具有显著相关性脓痰与炎症因子IL-8的关系慢阻肺整体病程中，咳嗽的描述往往存在较大的差异17咳痰在病程中往往有很大的差异性①文化习惯及性别因素可能导致患者将痰咽下，而不是咳出②尽管慢支定义为持续咳嗽咳痰2年，每年3个月以上，但应意识到咳痰可以是间歇性的，伴有加重和缓解慢性咳痰患病率随时间表现出动态变化，从症状发生到缓解2016年一项多中心大型长期队列研究，纳入了1946年3月在英国、苏格兰、威尔士出生的5362例人群，随访至60~64岁，分别在20、25、36、43、53、60~64岁时通过MRC呼吸问卷了解症状，研究最终纳入2662例对象。黏液高分泌特征分类：无偶发持续复发缓解慢阻肺痰液高分泌的机制18吸烟或其他刺激物引起的杯状细胞增殖及粘膜下腺体肥大是黏液高分泌重要特征粘膜下腺体肥大在香烟暴露模拟的慢阻肺动物模型中，观察到杯状细胞数量明显增加痰液高分泌导致肺功能下降、加重气道阻塞及气道重塑19气道黏液分泌过多阻塞气道，导致气流受限，降低患者肺功能[1]导致气道反复感染，进一步加重气道阻塞及气道重塑容易引起细菌定值、造成感染，同时炎症反应可降低纤毛清除能力[2]ref20预防和维持治疗证据戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代确实提高长期戒烟率。•目前，电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性尚不确定。•药物治疗可以减轻COPD症状，减少加重的频率和严重程度，并改善健康状况和运动耐力。•每种药物治疗方案应根据症状的严重性，加重风险，副作用，合并症，药物的可获得性和成本进行个性化治疗及根据患者的反应，偏好和使用各种药物输送装置的能力进行指导。•吸入器技术需要定期评估。•接种流感疫苗减少下呼吸道感染的发生。•接种肺炎球菌疫苗减少下呼吸道感染。•肺康复可以改善症状，生活质量。•对于严重慢性低氧血症患者，长期氧疗可提高生存率。•对于中度去饱和稳定型COPD患者，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者氧疗需求时，必须考虑各个患者的因素。•患有严重慢性高碳酸血症且有急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。•对于某些难治性肺气肿患者，不能通过优化医疗手段进行治疗，手术或支气管镜介入治疗可能是有益。•姑息治疗可有效控制晚期COPD的症状。关于血嗜酸性粒细胞预测未来加重结局的作用，队列研究结果不同，没有相关性或有正相关性。没有足够的证据建议血嗜酸性粒细胞可用于预测COPD患者未来急性加重风险。在开始使用ICS联合一种或两种长效支气管扩张剂治疗时，应考虑的因素如下图3.1所示：慢阻肺急性加重期的管理ref25稳定期COPD的管理•稳定COPD的管理策略应主要基于症状和未来加重风险评估。•应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。•主要治疗目标是减轻症状和未来急性加重的风险。•管理策略包括药物和非药物干预。稳定期慢阻肺的治疗，非药物治疗稳定期慢阻肺长期维持药物治疗在未接受吸入糖皮质激素治疗的COPD患者中，使用粘液溶解剂（如厄多司坦，羧甲司坦和N-乙酰半胱氨酸）进行常规治疗可减少急性加重，并适度改善健康状况（B类证据）祛痰剂使用阿奇霉素和红霉素治疗长达一年以上，可减少急性加重其他LABA联合LAMA与单药相比显著改善FEV1及症状（A类证据）、减少急性加重（B类证据）。支气管扩张剂对于有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言，ICS/LABA治疗改善肺功能、健康状况和降低急性加重比二者单药治疗更有效（A类证据）。ICS/LABAICS/LABA/LAMA三联吸入治疗较ICS/LABA、LABA/LAMA和LAMA单药，更好得改善肺功能、症状、健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（A类证据）。三联疗法GOLD指南:慢阻肺ABCD评估工具29肺功能检查确定诊断评估气流受限严重程度评估症状/急性加重风险吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）症状中或重度急性加重史GOLD2020：稳定期慢阻肺吸入治疗策略301.ABCD分组治疗推荐仅作为初始治疗，不再用于长期管理2.提供了管理循环途径用于长期管理指导仅用于初始治疗起始治疗后，应重新评估患者的治疗目标，并在回顾初始治疗反应后，调整药物治疗GOLD2020策略：稳定期COPD阶梯药物治疗方案31基于症状和急性加重历史的阶梯治疗方案，是稳定期慢阻肺患者治疗重点32血嗜酸粒细胞（EOS）章节•建议医生根据血EOS来决定诊疗方案的选择•强调了含有ICS治疗方案的临床获益，为早期使用ICS/LABA或三联提供可行性•纳入了INCONTROL-1研究的结果，将血EOS的界值下降至100cells/µL血EOS增高，急性加重风险增加EOS≥300/μLvsEOS300/μL，慢阻肺急性加重风险增加1.32倍EOS≥300/μLvsEOS300/μL，慢阻肺急性加重风险增加1.2倍COPDGene研究（n=1,553）ECLIPSE研究（n=1,895）数据基于COPDGene和ECLIPSE两项独立研究，对COPDGene研究进行了发现分析（n=1,553），并对ECLIPSE研究进行了验证分析（n=1,895），评估慢阻肺患者的急性加重风险与血液嗜酸性粒细胞计数（EOS）之间的关系。慢阻肺急性加重期的管理ref34慢阻肺急性加重期治疗策略35•COPD急性加重为呼吸道症状急剧恶化，需要额外的治疗。•由于急性加重的症状非COPD特有，应考虑鉴别诊断。•COPD恶化可能由多种因素引起。最常见的原因是呼吸道感染。•治疗COPD急性加重的目标是最大程度地减轻当前急性加重的影响并防止随后发生的事件。•建议将吸入短效β2激动剂，用或不用短效抗胆碱能药，作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。•出院前应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗。•全身性皮质类固醇激素可改善肺功能（FEV1），氧合作用并缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过5-7天。•必要时，抗生素可以缩短恢复时间，降低早期复发，治疗失败的风险。治疗时间应为5-7天。•不建议使用甲基黄嘌呤，因其能增加副作用。•无创机械通气应是无绝对禁忌症的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式。•急性加重后，应采取适当措施预防加重。ref急性加重的预防：远程监护并未改变慢阻肺患者的住院或加重至首次住院时间（中位值）干预组：224天，对照组254天P=0.342干预组对照组至首次住院时间KM分析EQ-5D效用指数值P=0.915EQ-5D：欧洲五维健康量表，EQ-5D指数为1.000，代表完全健康研究期间未住院患者比例复合主要终点为至首次住院时间和EQ-5D效用指数的变化一项多中心随机对照研究，纳入312例GOLDII级-IV期慢阻肺患者，过去一年有急性加重史且至少一种非肺部合并症，随机接受常规护理（n=158）或远程监护（n=154），随访9个月