社区医疗服务常见纠纷和典型案例

社区医疗服务常见纠纷和典型案例王凯戎2018年5月25日西城区医学会主要内容医疗损害责任纠纷案件的大数据报告最高法司法解释与医疗损害责任纠纷积极主动防范社区医疗损害责任纠纷医疗损害责任纠纷案件大数据报告来源微信公众号：医法汇数据来源检索时间：2018年2月7日案例来源：中国裁判文书网、威科先行法律信息库案例类型：医疗损害责任纠纷过程概述通过中国裁判文书网和威科先行法律信息库的高级检索，对2017年的医疗损害责任案件做整体的数据统计，包括审判程序、法院层级、文书类型、地域分布和争议领域五个部分，又因二审案件更具代表性，因此小编筛选出了3082份二审判决书，从争议焦点、医方败诉原因和患方败诉原因三个方面对数据做进一步分析。审判程序按人民法院审判程序划分，2017年一审审结的医疗损害责任纠纷案件共计7683件，经过二审程序的有3934件，而经过再审及审判监督程序的仅有1117件。法院层级法院层级与审判程序有一定的关联，因此法院层级的分布与审判程序相差不大，2017年基层法院共审理医疗案件7732件，中级法院审理4169件，高级法院审理919件，而最高人民法院仅审理了1件。文书类型和其他纠纷案件相同，医疗损害责任纠纷案件的文书类型也包括判决书、裁定书、调解书等，其中判决书7955份、裁定书4786份，涵盖了绝大部分的比例，而调解书仅有9份，由此可见医疗纠纷案件中法院调解难度之大。地域分布从地域分布来看，2017年受理医疗损害纠纷案件数量排在前五位的是河南省、江苏省、山东省、吉林省和湖北省，其中河南省、江苏省和山东省的医疗案件数量均超过1000件。争议领域医疗损害责任纠纷案件的争议领域，可以分为医疗过错责任纠纷、侵犯患者知情同意权纠纷和医疗产品责任纠纷，其中医疗过错责任纠纷有12753件，侵犯患者知情同意权纠纷仅有33件，医疗产品责任纠纷仅有32件，由此可见医疗过错责任纠纷占据了绝大部分的比例。二审案件统计与分析2017年医疗损害责任纠纷案件二审判决共有3082件，其中涉及侵害患者知情同意权纠纷的仅有8件，涉及医疗产品责任纠纷的仅有5件。下面综合二审情况，对医疗损害责任纠纷案件进行简要分析。争议焦点医疗损害责任纠纷案件中的争议焦点集中体现在医方是否有过错及过错参与度、赔偿项目及数额、鉴定意见应否采信三个方面，其中又以赔偿项目与数额争议最多，为1470件，占比44%。关于赔偿数额的争议192件案例涉及到赔偿金应当按照农村标准还是城镇标准计算的问题。农村人口在城镇住所地至起诉时已连续居住一年以上的，或者收入主要来源于城镇的，法院多数情况下都会支持按照城镇标准计算。21件案例涉及到医保报销部分应否纳入医疗费赔偿范围。根据法律相关规定。医保报销部分，部分法院认为医保已经报销的部分，已经弥补了患者相应的损害，在主张医疗费赔偿时应当扣除；另有法院认为，医疗保险待遇是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的，与侵权责任为不同的法律关系，应当支持患者对该部分医疗费的主张。关于应否采信鉴定意见关于鉴定意见应否采信，具体又包括申请重新鉴定、鉴定程序是否违法等情况，经统计共有737件案例，其中有充分的证据证明鉴定程序违法的仅有42件。审判实践中，为避免诉讼拖延和司法资源浪费，启动重新鉴定的条件被严格限制在鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定人员不具备鉴定资格等情形，除此之外当事人的重新鉴定申请很难被法院采纳。败诉率分析由于医疗损害责任纠纷案件的复杂性，该统计将患方败诉的情形限定为一审法院驳回患方诉讼请求，患方上诉后二审驳回上诉请求维持原判。统计的3082件二审判决中，医方败诉的有2368件，占比77%，患方败诉的有714件，败诉率为23%。医方败诉及原因分析医方未尽高度注意义务、延误治疗占了最大的比例，为33%，其次是未尽告知义务，占比23%。原因：一方面医疗资源紧张、医院人手不够；另一方面可能是医生仅凭借经验，小操作不经意造成了大失误。如何规避高度注意的法律风险？需要履行的注意义务很多：术前告知、术后观察、告知患者密切观察事项、发现问题及时处理、不能处理是否请示上级、该请会诊是否请会诊、该转诊是否转诊、出院告知……是否能够提供告知的证据。医方败诉的其他原因医师超职业范围或无资质、违反诊疗规范、医院病历瑕疵，也是医方败诉的重要因素。医院越来越重视病历书写的规范，2017年医疗损害责任案件中医方因病历瑕疵承担过错责任的比重仅为17%。医师超执业范围或无资质执业主要发生在医疗美容机构，或综合医院和其他专科医院的美容科室。特别提示在统计的医方败诉案例中，因医疗过错承担赔偿责任的比例为91%，其余部分是通过鉴定医方的过错与损害后果之间无因果关系，但法院考虑到医方在诊疗过程中毕竟存在告知义务、注意义务等瑕疵，为了平衡利益，也照顾到患方的弱势地位，同样会判处医方承担10%左右的损害责任，给予患方一定的补偿。患方败诉及原因分析鉴定确认医方无过错或无因果关系；诉讼中未行鉴定无法确认医方过错及因果关系。未鉴定案例297件，原因包括患方拒绝鉴定、鉴定材料缺失、超出鉴定机构鉴定范围退鉴等。其中患方拒绝鉴定126件。拒鉴原因：认为鉴定所依据的病历存在瑕疵，会造成鉴定结果不公。多数法院直接认定因患方拒绝鉴定导致无法确定医方的过错及因果关系，从而判决患方败诉。对病历的真实性存疑时可委托司法鉴定机构做病历审查，判断病历是否有伪造、篡改痕迹。若经鉴定医方存在伪造、篡改病历的情况，根据侵权责任法第五十八条的规定，可以直接推定为医方有过错；若鉴定病历没有问题，医疗过错及因果关系的鉴定可以顺利进行。诉讼时效问题诉讼时效问题的争议点在于诉讼时效的起算点，医疗损害责任纠纷的诉讼时效现已随《民法总则》的实施改为三年，从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。鉴于医疗纠纷专业性极强，实践中法院一般采用“知道”而非“应当知道”的标准，即患者知道有损害后果发生时，可以以此作为一年诉讼时效的起算点，或损害后果出现一段时间后，患者通过某种途径知道权利被侵害(即医院有过错)时，也可以此作为一年诉讼时效的起算点，但最终损害后果出现后超过20年患方未起诉的，丧失胜诉权。调解协议的效力问题当出现医患矛盾时，很多医院希望通过签订和解协议来了结纠纷，患者一旦在协议上签了字，后续反悔再向法院起诉时，除非存在显失公平或者其他协议无效、可撤销的情形，否则很难得到法院的支持。在统计的涉及调解协议纠纷的案例中，患方的败诉率达到91%。医疗损害责任纠纷诉讼司法解释《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）2017年3月27日由最高人民法院审判委员会第1713次会议通过2017年12月13日发布，并于2017年12月14日起开始施行《解释》共26条的主要内容一般性问题（前言，第25条2款，第26条）；当事人、起诉、当事人追加（第1-3条，第25条第1款）；病历、举证责任及分配（第4-7条）；医疗侵权责任承担（第16条，第19条，第20条）；医疗损害专门性问题鉴定（第8-12条）；侵害患者知情同意权责任纠纷处理（第17-18条）；医疗产品责任纠纷处理（第21-23条）赔偿数额计算标准（第24条）；鉴定人及专家辅助人出庭（第13-15条）等。《解释》中应该关注的重点内容诉讼当事人有权追加被告和第三人明确了医疗损害赔偿案件的范围规定了医患双方诉讼中的举证责任及范围对患者诉讼的相对弱势做了适当倾斜照顾列举了“不能取得患者近亲属意见”的情形对隐匿、拒绝提供病历做出了具体解释对医疗损害鉴定专家的资格做出了规定明确了因果关系的分级经质证后的专家辅助人的意见可以作为定案依据诉讼当事人有权追加被告和第三人患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。患者仅起诉医疗产品的生产者、销售者、医疗机构中部分主体，当事人依法申请追加其他主体为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。患者因输入不合格的血液受到损害，仅起诉血液的提供者、医疗机构中部分主体，当事人依法申请追加其他主体为共同被告或者第三人。明确了医疗损害赔偿案件的范围诊疗活动中受到人身或者财产损害的患者向医疗机构请求赔偿的诉讼案件；在医疗活动中使用医疗产品或者血液受到人身或者财产损害的患者向医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构请求赔偿的案件；在医疗美容活动中受到人身或者财产损害的患者向医疗机构请求赔偿的诉讼案件。医患双方诉讼中的举证责任及范围“谁主张、谁举证”。第4条第1款：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊（有医疗行为发生）、受到损害（有损害结果存在）的证据。第4条第3款：医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。适当倾斜照顾患者诉讼的相对弱势第4条第2款：患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。第7条第2款规定：患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。将医疗过错及因果关系的证明义务转化为提起医疗损害鉴定的申请义务。什么是不能取得患者近亲属意见第18条列出了5种“不能取得患者近亲属意见”的情况：（1）近亲属不明的；（2）不能及时联系到近亲属的；（3）近亲属拒绝发表意见的；（4）近亲属达不成一致意见的；（5）法律、法规规定的其他情形。不能取得患者近亲属意见的，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。什么是隐匿、拒绝提供病历第6条第2款明确限定：在起诉以后，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错。如果因不可抗力等客观原因无法提交病历资料的，并不在过错推定范畴之内。规定医疗损害鉴定专家的资格第9条第3款将从事医疗损害技术鉴定的人界定为“具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家”。涉及临床医学方面专门性问题的鉴定，应具备临床医学鉴定方面的资质要求；涉及法医学方面专门性问题的，应具备法医学方面的资质要求。第11条第2款列出医疗损害专门性问题鉴定的7项内容：有涉及法医学鉴定的内容（1,2,3,4项），有涉及医疗活动特殊鉴定的内容（5,6项）。明确了医疗过错认定的依据第16条：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。两个层面：“必须”的法律层面，“可以”的事实层面。明确了因果关系的分级第12条将因果关系定量表述为5级：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。关于专家辅助人的意见2012年修订后的《民事诉讼法》第79条：当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。《解释》第14条第2款则在此基础上进一步规定，具有医学专门知识的人提出的意见经质证可以作为认定案件事实的依据。积极主动防范社区医疗纠纷转变对医疗纠纷的认识看法和理念追踪医学发展提高医疗服务的水平严格遵守规章制度好各项诊疗常规充分知情同意与良好沟通的重要性病历记录真实及时完整规范及保存转变对医疗纠纷的认识和理念医方败诉率居高不下敲响了警钟患者和家属对医疗服务要求提高换位思考理解患者和家属的