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充分利用社区卫生信息化系统，强化社区慢病与绩效管理苏州吴江市屯村社区卫生服务中心二〇一〇年三月吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心太湖美景同里退思园吴江市地处苏浙沪两省一市交汇的长三角中心腹地，东临上海，南连浙江，西濒太湖，北靠苏州。全市总面积1176平方公里，下辖2个省级经济开发区、9个镇。一、基本情况介绍—吴江市吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心2009年实现地区生产总值858.5亿元，地方一般预算收入70.2亿元，城镇居民人均可支配收入2.77万元，农民人均纯收入1.42万元。一、吴江市基本情况—吴江市吴江市夜景吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心二、基本情况介绍—屯村社区卫生服务中心屯村社区卫生服务中心位于吴江市同里镇，是一所集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的一级乙等医院，下设九个社区卫生服务站，为吴江市同里镇屯村社区2.3万多人口提供医疗及公共卫生服务。中心（包括站）现有职工70人，其中卫技人员52人，全科医生12人。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心社区卫生信息化建设的背景2006年，吴江市信息办在全市范围发行市民卡，到2008年市民卡发卡量已经接近市民人数的90%，市信息办欲在卫生方面延伸其功能；市卫生局也计划建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息化工程，两部门不谋而合，最终决定将该工程作为吴江市民卡功能的延伸，次年被列入吴江市2009年的政府实事工程。社区卫生信息化系统作为吴江市区域卫生信息化系统的一部分，具有以下功能：电子病历系统、健康档案系统、妇幼保健系统、计划免疫系统、慢病随访系统、双向转诊系统、绩效考核系统等功能；吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心三、基本做法选择软件—杭州创业软件的社区系统吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心选择医生绩效卡与居民识别卡—吴江市民卡吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心吴江市民卡的特点覆盖面广发卡量近74万张（吴江市民总数为79万），占有率接近95%使用率高集成社会保障卡、银行卡、公交卡等一系列功能，居民已经习惯了使用市民卡读卡便捷支持接触式读卡、感应式读卡等多种读卡方式；吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心功能覆盖全吴江市民卡社会保障卡公交卡银行卡办理养老、医疗、失业、工伤、生育、救助金、优待抚恤金等社会保障事务，替代原医保卡，提供医院挂号、就诊、结算、购药等一卡式服务；互联网身份认证、政府服务电子凭证。公交车、出租车、购物、休闲、旅游无线刷卡电子付费；信息亭消费、图书馆借书证、校园卡、电子门禁；消费打折卡。存款、取款、消费、转账、金融理财等银联卡服务。代发工资、放发养老金等涉及政府与个人金融结算业务应用。水、电、气费代扣或信息亭直接缴费。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心具体做法——建档一、结合市卫生局“五个一工程”积极寻找慢病患者五个一工程简介1、与辖区内居民签订一份“吴江市社区居民健康服务约定书”，为居民提供约定式服务；2、与辖区内居民建立一份电子健康档案，全面掌握居民基本健康状况；3、为每个家庭配备一个保健服务团队，这个团队由全科医师领衔，通过发放家庭健康联系卡等方式，与居民家庭建立稳定的联系制度；4、为每个居民提供一份医疗保险，主要是认真落实城镇职工医疗保险和新型合作（居民）医疗保险的各项规定；5、结合老年人体检，为辖区内每个家庭进行一次健康体检。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心“五个一工程”现场吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心通过社区医生工作站建立电子健康档案吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心二、通过就诊发现慢病患者全部实行使用社区医生工作站就诊，实行医生看病首诊测血压、开电子处方、写电子病历，确保慢病不漏诊，同时为未建档者建立电子健康档案及慢病专项档案。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心三、吸引居民进行健康体检1、对可以享受免费条件的人群设立具有吸引力的免费体检项目：常规体检、血糖、B超、心电图等下乡体检现场吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心2、对不可以享受免费体检的人群设立半价体检项目，项目包括：X光、化验、B超、心电图、胃镜等吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心四、结合学生体检等特殊人群体检发现慢病患者吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心五、发动乡村医生寻找慢病患者吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心问题1、如何保证发卡的质量2、如何保证建档的质量3、如何保证建档的真实性措施1、由市民卡发卡中心统一发卡，基本档案通过通过网络传输到社区系统中，医生才能通过刷卡方式为该市民建立电子健康档案及慢病档案，避免的虚假建档的可能性；2、运用社区系统设置健康档案及慢病档案必填项，以保证档案的质量；3、建档时必须刷市民卡才能录入信息；4、档案必须有随访的联系方式，以便卫生局定期抽查，强化监督功能；吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心基本做法——随访门诊随访1预约随访2定期定点集中随访3上门随访4随访方式吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心门诊随访慢病患者在看门诊时，通过挂号，就诊时系统自动提示需要随访，门诊医生可为其提供免费的随访服务吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心预约随访慢病患者可以通过卫生局提供的卫生服务平台进行预约随访，确定时间来社区卫生服务中心，社区医生预留时间对其进行随访吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心定期定点集中随访经过长期的随访后，形成了良好的随访关系，每次随访后可确定下次随访的时间，为了提高随访效率，把随访时间、地点相近的随访对象安排在同一天、同一个社区卫生服务站中进行集中随访。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心上门随访门诊随访、预约随访及集中随访仍然无法保证随访的全覆盖，那就需要通过上门的方式进行随访。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心问题1、如何保证随访的质量2、如何保证随访的真实性3、如何调动员工的积极性措施1、通过社区系统设置必填项，保证数据的质量；2、门诊随访需要挂号，其它随访都必须刷市民卡以保证随访真实性；3、通过绩效考核统计工作量，与其绩效奖金挂钩，来调动员工的积极性。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心随访的作用通过慢病随访能够实现疾病的三级预防：一级预防：通过慢病随访来控制疾病危险因素，降低疾病的发生率。二级预防：通过慢病随访达到疾病的早发现、早诊断和早治疗，提高对慢性高发疾病的知晓率、治疗率和危险控制率。三级预防：通过积极正确的康复治疗管理，最大限度的延缓和减少慢病并发症的发生和发展，减轻病人的痛苦，改善患者的生活质量。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心1四降降血压、降血糖、降血脂、降并发症发生机率2三减减少用药量、减少医疗费用支出、减少住院频率3二改变改变不合理的生活习惯，改变不良的生活方式4一学会学会一套科学自我管理和日常保健的方法随访后的效果吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心四、体会1、主要是领导重视社区卫生信息化的实施，得益于吴江市卫生局主要领导对信息化建设应用和趋势的高度重视及前瞻性决策，社区卫生信息化是一项牵涉到六位一体的复杂工程，面临打破常规，流程重建、牺牲自身利益等重重阻力，没有主要领导的支持，社区卫生信息化工作及慢病管理工作难以顺利开展；吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心2、强大的资金支持社区卫生信息化及慢病管理工作需要大量的人力物力，必须要有强大的财政支持以及公共卫生经费作为保障，配套有效的绩效考核制度，才能调动社区医护人员的主动性、积极性，才能有效的开展这项重要的工作。吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心3、完备的基础设施慢病管理必须要运用信息化为手段，社区卫生信息化不是一个孤立的信息化项目，它是依托现代信息技术、构筑在现代信息化网络基础上的区域卫生信息化工程的一部分；必须要具备完备的基础设施，如高速稳定的电子政务基础网络、覆盖率达近95%的市民卡载体等，这也是社区卫生信息化的重要保证；吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心4、长效的机制健全在慢病管理中，我们体会到慢病管理是一项有始无终的长期性工作，不可能一蹴而就。必须建立一套长效的管理和运营机制，不断的强化管理服务，才能实现以健康为本的理念。二O一O年三月