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社区卫生服务中心慢性病干预干预工作要面向三类人群：一般人群、高风险人群和患病人群；重点关注三个环节：危险因素控制、早诊早治和规范化管理；注重运用三个手段：健康促进、健康管理和疾病管理。现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括：不合理膳食、身体活动不足、烟酒使用三种行为危险因素；超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常。一、分类干预分类干预依据：治疗效果；血压、血糖控制是否满意；药物有无不良反应；是否出现新的并发症或原有并发症有无加重；靶器官是否损害。1、血压(血糖)控制满意收缩压140mmHg且舒张压90mmHg(空腹血糖7.0mmol/L)，无药物不良反应，无新并发症或原有并发症无加重，预约下一次随访。2、初次血压(血糖)控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(空腹血糖≥7.0mmol/L)，或有药物不良反应，调整药物治疗方案，2周内随访。3、连续2次随访血压(血糖)控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(空腹血糖≥7.0mmol/L)，连续2次随访药物不良反应没有改善，有新的并发症出现或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。二、生活方式干预1.合理膳食高血压患者减少钠盐摄入，目前世界卫生组织推荐每日应少于6克；糖尿病患者应少食多餐，控制含糖食物摄入。2.控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入，适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5~1kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。3.不吸烟。4.限制饮酒。5.体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。6.减轻精神压力，保持心理平衡。三、药物应用的基本原则1、小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。2、尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时的长效药物。3、联合用药：在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。4、个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。5、降压、降糖速度不宜太快、太低。