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狂犬病预防控制技术指南XXX疾病预防控制中心2016年12月由狂犬病毒感染引起的一种动物源性传染病，以中枢神经系统损伤为主的急性传染病。临床特征：大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等此病为人畜共患，是一种自疫源性疾病,人发病后病死率几乎100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。概述病原学RabiesVirus呈子弹状，长100-300nm，直径约75nm。由囊膜（Envelope）和核衣壳（Nucleocapsid）两部分组成。2014年，ICTV最新分类结果明确了14种（Species）狂犬病病毒。抵抗力：病毒不耐高温，悬液中的病毒经56℃30-60分钟或100℃2分钟即失去感染力。脑组织内的狂犬病病毒在常温、自溶条件下，可保持活力7-10天，4℃可保存2-3周。狂犬病病毒在pH7.2-8.0较为稳定，超过pH8易被灭活。1:500稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒，但不易被来苏水溶液灭活。病原学狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物，禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区，犬是引起人间狂犬病的最主要原因。宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高1.传染源：2.传播途径：动物咬伤传播主要途径接触传播由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。发病过程分三期：组织内增殖期侵入中枢神经期向各器官扩散期发病机理与病理解剖狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统病毒由外周神经进入中枢神经；每天5－100mm速度转运，到达中枢而发病。如一定范围内（如10μm至2cm）的突触同时受感染，病毒移行速度甚至会更快。病毒从中枢神经向各器官扩散狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关潜伏期长短不一，从5天至数年（通常2-3个月，极少超过1年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。临床分型狂燥型（大约2/3的病例）以意识模糊、恐惧痉挛，以及自主神经功能障碍（如瞳孔散大和唾液分泌过多等）为主要特点(犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型)麻痹型麻痹型患者意识清楚，但有与吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarreSyndrome，GBS）相似的神经病变症状。(吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型)典型的临床表现：从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上，此时期内无任何诊断方法1潜伏期2前驱期3兴奋期4麻痹期5昏迷和死亡一般为2-10天（通常2-4天）。1）通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始2）50%-80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等）3）还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状典型的临床表现：1潜伏期2前驱期3兴奋期4麻痹期5昏迷和死亡又称急性神经症状期，一般持续1-3天。1）狂躁型突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状。神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流2）麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类GBS表现。典型的临床表现：1潜伏期2前驱期3兴奋期4麻痹期5昏迷和死亡持续6-18小时。1）患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态2）痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见肌肉停止痉挛3）麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类似GBS1潜伏期2前驱期3兴奋期4麻痹期5昏迷和死亡典型的临床表现：进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。狂犬病的整个自然病程一般不超过5日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭1潜伏期2前驱期3兴奋期4麻痹期5昏迷和死亡典型的临床表现：但实际上发病是一个连续的临床过程，而不是简单的一系列可以独立分割的表现实验室诊断标本采集：病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔3-6小时，至少采集3份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进行实验室检测直接免疫荧光法是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和动物脑组织中的病毒抗原快速荧光灶抑制试验（RFFIT）无需使用小鼠，所用时间短（24小时），目前已被广泛采用，也是我国现行药典规定的检测狂犬病病毒中和抗体的标准方法之一鉴别诊断破伤风外伤史,无恐水表现,苦笑面容,牙关紧闭、角弓反张。病毒性脑膜炎早期有意识障碍,脑膜刺激征等。脊髓灰质炎脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变,以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。吉兰-巴雷综合征（GBS）临床主要表现为进行性、上升性、对称性麻痹，四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。与GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高热、叩诊肌群水肿和尿失禁，而不伴有感觉功能受损暴露前预防基础免疫加强免疫使用禁忌暴露前预防1.基础免疫所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序：第0天、第7天和第21天（或第28天）分别接种1剂，共接种3剂。暴露前预防1.基础免疫接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。暴露前预防2.加强免疫如出于暴露前预防的目的，则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者（如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医）。免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5IU/ml时需加强接种1剂。暴露前预防2.加强免疫接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。暴露前预防3.使用禁忌对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。暴露后预防狂犬病暴露的定义和分级狂犬病暴露后处置狂犬病再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施狂犬病暴露的定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。狂犬病暴露分级按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：Ⅰ级暴露：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ级暴露：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。【首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）】。Ⅲ级暴露：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；②破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；③粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；④暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）狂犬病暴露分级狂犬病暴露后处置1、暴露后预防处置的内容包括：①尽早进行伤口局部处理；②尽早进行狂犬病疫苗接种；③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。狂犬病暴露后处置2、判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。狂犬病暴露后处置首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。（就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理）伤口处理：伤口处理具有极大意义，规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量。无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字。狂犬病暴露后处置①判定为I级暴露者，无需进行处置；②判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种（参见下文疫苗接种及再次暴露后处置中疫苗接种的内容）；③判定为III级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的内容）。狂犬病暴露后处置（1）伤口的外科处置暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义狂犬病暴露后处置（1）伤口的外科处置伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留狂犬病暴露后处置（1）伤口的外科处置②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。③外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。狂犬病暴露后处置（1）伤口的外科处置普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。狂犬病暴露后处置（1）伤口的外科处置A.外科清创术：所有