狂犬病流行现状及预防暴露处置工作规范

1邓晓岚桂阳县疾控中心2013年9月9日狂犬病流行现状及预防暴露处置工作规范北美和欧洲100死亡数100000暴露后免疫拉丁美洲30死亡数350000暴露后免疫中东50死亡数150000暴露后免疫非洲5000-15000死亡数500000暴露后免疫亚洲35–55000死亡数20000000暴露后免疫数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实全球大致情况全球狂犬病现况150多个国家和地区存在狂犬病。每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起。在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内采取清创和免疫措施，可以预防狂犬病和避免死亡。每年全世界共有1500多万人在接触后接受预防接种，以防狂犬病。估计这一做法每年可挽救数十万条生命.3全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等50多个国家第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有0～4人第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛.全球狂犬病疫情50年代全国狂犬病报告死亡人数达7000多例，1956年出现第一个流行高峰60年代处于相对低发状态，年报告发病死亡人数在100-1000范围波动70年代狂犬病疫情开始上升，年报告发病死亡人数在1000-3000范围波动80年代狂犬病疫情处于持续高发状态，年报告发病死亡人数在4000—7000范围波动，是我国狂犬病流行最为严重的时期1990年代，全国狂犬病年报告发病数开始下降,全国狂犬病报告死亡人数8000多例中国狂犬病疫情概括全国报告发病数及波及县区数2000~2012下降57%与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显2012年，1425，下降26%；27省报告，18省下降；降幅前三位：江西（下降47.73%）、重庆（下降45.98%）贵州（下降45.41%）2012年报告病例的性别及年龄组构成0.000.050.100.150.200.250.300204060801001201401600-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-报告发病率（1/10万）报告发病数（例）年龄组男女2011年乡镇及以下90.95%县级及以上9.05%乡镇及以下县级及以上2012年9高、低流行区报告发病数2006~2012高流行区低流行区致伤动物构成（%）2008200920102011犬87.387.987.595.5猫4.15.86.13.9其他8.66.36.40.611狂犬病病人潜伏期1、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁：我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重我国狂犬病防治中面临的问题与挑战2020/4/21２、犬只数量迅速增加，管理难度大：近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达７５０９．５万只，其中城市饲养犬１１４４．３万只，农村饲养犬６３６５．２万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大。我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战３、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战15４、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清。我国狂犬病防治中面临的问题与挑战2020/4/21５.健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差我国狂犬病防治中面临的问题与挑战６、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果。苏州市1989年-1996年对83例狂犬病调查中，发现30.12%接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保护。我国狂犬病防治中面临的问题与挑战狂犬病暴露定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物(温血动物）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。1920狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下为什么不是100%？致病因素(狂犬病病毒）人得病前提有致病因素污染；一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力身体抵抗力21狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免在侵入神经系统前及早采取措施侵入中枢神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展23狂犬病暴露分级按照接触方式和暴露程度分为三级：I级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。暴露分级释义Ⅱ级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为Ⅱ级，无疼痛感为Ⅰ级，不能够肯定时按Ⅱ级处理。25暴露分级释义Ⅲ级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻；其他如屠宰病犬时眼结膜等被动物体液污染。注：健康人为被暴露者吸允伤口，同样算为Ⅲ级暴露。狂犬病初次暴露后处置狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。27狂犬病初次暴露后处置I级暴露者无需进行处置Ⅱ级暴露者立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。Ⅲ级暴露者立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。彻底冲洗：20%肥皂水或其他弱碱性清洁剂冲洗15分钟以上。做到全面彻底。消毒处理：2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。29伤口处理关于缝合：如情况允许，应尽量避免缝合。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。2020/4/2130特殊部位的伤口处理：眼部：无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂口腔：冲洗时注意保持头低位，以免将冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。31及时、正确地处理伤口非常重要。通过机械作用及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期。32狂犬病疫苗接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序：0、3、7、14、28和0、7、21（2-1-1程序）两种均可选择注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。06版为“5岁以下”修改理由：对于2岁以上婴幼儿，其上臂三角肌发育应该较完全。33正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。2020/4/21必须强调按时、全程。病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间。2020/4/2135应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种。因狂犬病疫苗需冷链系统保存，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。狂犬病病死率为100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。轻微反应（局部红肿、硬结）无需特殊处理反应较重，及时就诊严重不良反应，更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围（解剖学结构可行应覆盖所有伤口）计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射（一般稀释不得大于3倍）。尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。被动免疫制剂注射暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗可接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。38如接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，剩余部分参照前述方法进行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织，进针深度应超过伤口的深度，避免多次重复进针，避免注入血管内。40狂犬病再次暴露