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武汉市疾病预防控制中心朱政纲狂犬病暴露预防处置工作规范09版与2016版技术指南的解读关于09年规范和16年指南的关系2016年的技术指南和2009年的处置规范不是替代的关系，“技术指南”不能代替“处置规范”。2009年版的“狂犬病暴露预防处置规范”是我国法律体系中的一部分，属于法律体系中的“规、条”法律文件，具有法律的严肃性。2016年的技术指南是“技术性指导文件”，是对“规范或条例”的补充、说明或解释。但当“指南”和“规范”有冲突时以规范为准。规范第一条狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。规范第二条按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为Ⅰ级。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。（指南中将“，”改为“；”）单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。指南增加了：暴露于蝙蝠为Ⅲ级暴露。注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病[59]。（美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇属于冷血动物，不会感染和传播狂犬病。）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III级暴露。（WHO推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III级暴露[6]）d.暴露于蝙蝠属于III级暴露。e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。WHO及美国CDC均推荐10日观察法[6,18,19,22]，但也同时明确指出：①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。规范第三条狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。规范第四条判定为Ⅰ级暴露者，无需进行处置。关键点：门诊的名称？名称是工作内容的反映人员配置？由谁判断？医师规范第五条判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。（需要有详细的服务流程和制度保障）规范第六条判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。指南指出：随后接种狂犬病疫苗的“随后”，是建议在24小时内，否则，主动免疫有失败的可能。规范第七条伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。（是否做到了？如何做的？）（民用设备用于医疗服务？自行配制清洗液是否符合相关法规？）消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。（自行配制消毒剂是否符合相关法规？）国外文献报道HauptW,Rabien-riskofexposureandcurrenttrendsinpreventionofhumancases.Vaccine,1999,17:1742~1749已知的处理情况不清楚未注射抗血清37/463/46多部位受伤和/或伤在头、颈部27/46--延迟治疗≧2天（平均3.23天）18/462/46伤口处理不彻底15/4620/46首针注射用脑组织疫苗2/46--免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿病）1/46--疫苗在臀部注射1/46--角膜移植1/46--《暴露后治疗失败46例分析》据Haupt对1985~1995年10年间，应用PCECV后发生的46例失败病例的分析，这些病例中43例发生在印度，3例在泰国。对其危险因素的分析：有15例是因为伤口处理不彻底或不恰当，20例是伤口处理状况不清楚。规范第八条如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。（伤口清洗处置无例外；处置人员的资质？）指南指出：暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义[6,18,136]。伤口处理包括对每处伤口进行⑴彻底的冲洗、⑵消毒以、⑶后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留[6,31,37,137,138]。规范第九条特殊部位的伤口处理眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。规范第十条首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好（狂犬病预防处置门诊应能同时满足伤口处置和疫苗接种两方面的法规）接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。技术指南：增加了于第0（注射当天）天两剂，第7和21天各一剂的Zagreb“2-1-1”接种方案。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。预防狂犬病只需就诊3次“2-1-1”——2016版技术指南最新推荐程序•暴露后免疫程序的演变•“2-1-1”程序的保护性研究•暴露后预防成本效益评价•“2-1-1”适用性2009版处置规范•暴露后处置：5针法程序•暴露后处置：5针法程序、2-1-1程序2016版技术指南为什么新增2-1-1程序？1.“2-1-1”程序是WHO推荐程序2.“2-1-1”程序节约就医成本和社会资源3.国家药监局2009年已批准使用“2-1-1”的狂犬病疫苗产品，安全有效使用5年“2-1-1”“5针法”技术指南：“2-1-1”程序只适用于我国已批准可以使用此程序的狂犬病疫苗产品“2-1-1”程序的诞生“2-1-1”诞生于1984年，由Zagreb研究院在WHO资助下研发。研究者使用不同免疫针次、剂量和间隔时间的免疫应答,最终优化为”2-1-1”。“2-1-1”被称为经济、简便、有效的接种程序。上世纪80年代开始在欧洲发达国家使用。安全有效使用30年。1992年，WHO狂犬病专家委员会第八次会议正式推荐。此后在WHO的每次报告中均做推荐：2004年WHO狂犬病专家磋商报告、2010年WHO狂犬病疫苗立场性文件、2012年WHO狂犬病专家磋商第二次报告VodopijaI.,etal.AntibodyresponsetoPCECrabiesvaccinefollowingabbreviated(3dose)immunizationschedules.Ibid:pp.175-178参考文献：1.中国生物制品学杂志,2006,19(2):206-207；2.中国生物制品学杂志，2008,21(4):327-328；3.中华流行病学杂志，2009，1(30):33；4.Vaccine,2011,29:2679-2681;5.ClinicalandVaccineImmunology,2010,17:688-690;6.ClinicalandVaccineImmunology,2011:1477-1479;7.HumanVaccine,2011,7(2):1-5.VERO细胞疫苗两种肌内注射程序：经典5针法、“2-1-1”2种程序首针免疫后第14天、45天抗体阳转率100%免疫原性研究VERO细胞疫苗血清学效果评价•一项在武汉进行的单盲研究，纳入300例狂犬病II级暴露的中国受种者，平均随机分为两组，分别按照Essen5针程序（0-3-7-14-28）或Zagreb（2-1-1）程序肌肉接种瑞必补尔®，两组的平均年龄分别为35.83岁和38.13岁，比较两种程序的耐受性和免疫原性。8.HuQ.,LiuMQ,ZhuZG,etal.ComparisonofsafetyandimmunogenicityofpurifiedchickembryocellvaccineusingZagrebandEssenregimensinpatientswithcategoryIIexposureinChina.HumVaccinImmunother.2014;10(6):1645-9.9.BriggsDJ.Theimmunologicalbasisforimmunizationseries:module17:rabies.2011.(IU/mL)RVNAGMT≥0.5IU/mL的受种者百分比（%）RVNA：狂犬病病毒中和抗体GMT：几何平均滴度暴露后按照两种程序接种PCECV第14天100%受种者达保护性抗体水平*8*能够保护人体免受狂犬病的RVNAGMT并没有特定值，但WHO推荐接种后0.5IU/mL的RVNA