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生产厂家批号第一针第二针第三针第四针第五针年年日期：日期：日期：日期：日期：月月剂量：剂量：剂量：剂量：剂量：日日接种者：接种者：接种者：接种者：接种者：受种方：受种方：受种方：受种方：受种方：年年日期：日期：日期：日期：日期：月月剂量：剂量：剂量：剂量：剂量：日日接种者：接种者：接种者：接种者：接种者：受种方：受种方：受种方：受种方：受种方：年年日期：日期：日期：日期：日期：月月剂量：剂量：剂量：剂量：剂量：日日接种者：接种者：接种者：接种者：接种者：受种方：受种方：受种方：受种方：受种方：接种人用狂犬病疫苗登记人用狂犬病疫苗实际接种日期及接种者和受种方签名说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）；Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。4、是否医方处理伤口：是、否。二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。年龄居住地址及联系电话三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。就诊日期姓名性别暴露分级受伤日期伤口部位是否医方处理伤口致伤动物