1第21章:儿科学(50-55分)第1节:绪论(2分)年龄分期和各期特点一、胎儿期孩子在妈妈肚子里的这段时期,受孕最初8周的孕体称为胚胎期(还没有成形),8周后到出生前为胎儿期(胎儿期是没有肺循环的)。二、围生期(围产期:死亡率最高)胎龄满28周(体重≥1000g)到出生后7天。这个时间小儿开始接触外界,所以这个时间,小儿的发病率、死亡率最高。三、新生儿期(死亡率第二高)自胎儿娩出脐带结扎至生后28天(此期包含在婴儿期内)。这段时间小儿的发病率、死亡率仅次于围生期。●注:早期新生儿(第一周新生儿)死亡率最高,有围生期首选,没有就选新生儿期四、婴儿期(要妈妈抱着的这段时期)从出生后至1周岁之前,这个时期是小儿生长发育第一次高峰。五、幼儿期(快上幼儿园了)1周岁后至满3周岁之前,会跑会跳,这个时候最容易发生意外。六、学龄前期(在幼儿园时期)3周岁后至6~7周岁入小学前,此期重要特点为智力发育非常快,性格形成的关键时期。七、学龄期(在小学这段时期)从入小学起(6~7)到进入青春期前(女性12岁、男性13岁)。八、青春期(这个时期形成第二性征)青春期:女:12-18岁,男童13-20岁,这是体格发育的第二个高峰,生殖系统发育成熟。●记忆歌诀:孕2胎儿靠母体双7围产死亡高一年婴儿长得快6、7学前智力成青春发育第二峰█第2节:生长发育(7-9分,重要考点)一、小儿生长发育的规律:(一)生长发育是连续的、有阶段性的过程(二)各系统、器官生长发育不平衡1.神经系统——发育最早、先快后慢2.生殖系统——发育最晚、先慢后快3.体格发育——快、慢、快2(三)生长发育的个体差异(四)生长发育的一般规律生长发育遵循一定的规律:由上到下(小儿出生后先哭后尿)、由近到远(先动胳膊后动手指)、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。二、体格生长(一)体格生长的常用指标(重点在体重和身高,必须记住)体格生长是小儿生长发育的一个重要方面,常用的形态指标有体重、身高(长)、头围、胸围等。█1.体重:反映儿童体格发育与近期营养状况的指标(反映远期营养状况的指标是身高)(1)生理性体重下降:出生后3~4天体重下降3%~9%,7~10天逐渐恢复至出生时体重。注:题目中出现“双十”:体重下降超过10%或体重下降超过10天未恢复,就是病理性,否则就为生理性。(2)●小儿体重公式:(必考点)6月龄婴儿体重(kg)=出生体重+月龄×0.77~12个月龄婴儿体重(kg)=6+月龄×0.252岁~12岁体重(kg)=年龄×2+8注:●记住7.5Kg:7.5Kg用公式1计算;≥7.5Kg用公式2计算。●记住:出生时体重3kg(六六大顺)三个月体重6kg(2倍)1岁时体重10kg(3倍)2岁时体重12kg(4倍)一周岁以内体重的增长速度不是平均分布:新生儿出生后前3个月每月增长700~800g4~6个月每月增长500~600g6~12个月每月增长300~400g●前3个月=后9个月(不管身高、体重、头围都是这个规律)如:出生时体重为3kg,到3个月为6kg,长了3kg,到1岁为9kg,也长了3kg█2.身高(长):3岁以前仰卧测量为身长,3岁后站立测量为身高●记住:(50、75、87一定要记住)(1)出生时,身长为50cm(半米=脐带长度)(2)1岁时,身长为75cm(第一年平均每月长2cm)1岁以内没有计算公式注:前3个月=后9个月:出生身长50cm,到第3个月为62.5cm,长了12.5cm;到1岁为75cm,也长了12.5cm(3)2岁时,身长为87cm(第二年平均每月长1cm)计算公式:2~12岁身高(cm)=年龄×7+7533.头围:经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。●记住:出生时头围34cm(记忆:长个不三不四的头,才容易出生)1岁时头围46cm(第一年平均每月长1cm)2岁时头围48cm5岁时头围50cm(记忆:3个50:出生时脐带50=身长50、5岁头围50)4.胸围:出生时:32cm(胸围比头围小2cm)1岁时:46cm(●胸围=头围)●2~12岁胸围=头围+年龄-1cm(二)骨骼发育1.头颅骨的发育(1)前囟:呈菱形,出生时为1~2cm,1岁~1.5岁闭合。关闭早见于头小,过晚见于佝偻、甲状腺功能低下,前囟饱满见于颅内压增高,前囟凹陷见于脱水。(2)后囟:呈三角形,出生后6~8周闭合。●记忆歌诀:额顶前囟成,一年半载合,两月后囟闭2.脊柱的发育正常人有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲3个月能抬头时出现颈椎生理弯曲(第一个生理弯曲)6个月后能坐,出现胸椎生理弯曲(第二个生理弯曲)1岁左右开始行走,出现腰椎生理弯曲(第三个生理弯曲)●记忆歌诀:三抬四翻六会坐,七滚八爬周会走3.骨化中心用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化,并将其标准化,即为骨龄。10岁出齐共10个,2~9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1。(三)牙齿的发育乳牙:共有20个,出生后4~10个月开始萌出,2岁到2岁半出齐。恒牙:共有28个(不包括4个智齿),恒牙骨化从新生儿开始,6岁萌出,12岁出齐。运动和语言发育一、运动发育运动功能发育的一般规律是:由上到下、由近到远、由不协调到协调,由粗到精细、准确、灵巧。(跟生长发育一样)●记忆歌诀:三抬四翻六会坐,七滚八爬周会走抬头:3个月翻身:4个月坐:●6个月能坐一会,但坐不稳,7个月就能坐稳(常考)滚:7个月爬:8个月4走:1岁跳:2岁二、语言的发育:发音→理解→表达出生时会哭2个月能发出喉音3~4个月咿呀发音5~6个月发单音7~8个月能无意识的发出复音(爸爸、妈妈)2岁能简单的表达自己的需要,对人事有喜乐之分(能说出词组:我饿、我渴)3岁能流利地表达(会背儿歌、讲故事)第3节:儿童保健计划免疫与预防接种(1至2分)婴儿必须在1岁内完成卡介苗,脊髓灰质炎三价混合疫苗,百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂(简称百白破三联针),麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫(简称五苗防七病)。●记忆歌诀:出生乙肝卡介苗、234月脊髓好、345月百白破、8月麻疹2岁脑刚出生卡介苗,乙肝疫苗(第1次)出生乙肝卡介苗1个月乙肝疫苗(第2次)2个月脊髓灰质炎糖丸(第1次)234月脊髓好3个月脊髓灰质炎糖丸(第2次)百白破(第1次)345月百白破4个月脊髓灰质炎糖丸(第3次)百白破(第2次)5个月百白破(第3次)6个月乙肝疫苗(第3次)8个月麻疹疫苗8月麻疹1.5-2岁百白破(复种)2岁乙脑疫苗2岁乙脑3岁乙脑疫苗(复种)4岁脊髓灰质炎糖丸(复种)6-7岁麻疹疫苗(复种),百白破(复种)乙脑疫苗*(复种)第4节:营养和营养障碍疾病(6~8分)一、小儿营养基础(必须记住能量和水的需要量)一、能量能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素:每克供能量分别为4kcal,9kcal,4kcal。1kcal=4.184KJ(1)1岁以内婴儿所需能量:●100kcal/(kg·d),每长3岁所需的能量减少10kcal/(kg.d)。(2)小儿能量需要分以下5个方面:1.基础代谢所需:1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%,为50kcal/(kg.d)2.食物热力作用:在消化和吸收食物时所需要的能量,其中消化和吸收蛋白质所需要的能量最多。53.活动所需:4.排泄丢失:5.生长发育所需:●这是小儿所特有,每增加体重1g=5kcal。二、营养物质和水的需要1、大三营养物质之间的比例为:蛋白质15%、脂类35%、糖类50%(3个5)2、水:(1)婴儿期平均每天水的需要量为:●150ml/(kg.d),每长3岁减少25ml/(kg.d)(2)12岁后及成人约为:50ml/(kg.d),混合膳食约100kcal产生水12ml。3、维生素与矿物质:这两个不能提供能量。维生素分为脂溶性和水溶性的,记住水溶性的为维生素B和C,其它都是脂溶性的,如维生素A、D、E、K。二、婴儿喂养一、母乳喂养母乳是婴儿(尤其是6个月以下的婴儿)最适宜的食物1.优点:营养丰富,比例适当,易消化吸收。①蛋白质总量虽较少,但其中白蛋白多而酪蛋白少,易被消化吸收②含不饱和脂肪酸多,有助大脑发育(牛乳里饱和脂肪酸多)③乳糖量多,可促进肠道乳酸杆菌生长(牛乳里甲型乳糖多,引生成大肠杆菌)④富含sIgA,有抗感染、抗过敏作用(是否含有免疫因子,是人乳和牛乳最根本区别)⑤钙磷比例适宜(2:1),预防佝偻病⑥富含消化酶,有助于食物消化2.缺点:●母乳里缺少维生素K和D,所以小儿出生后都打一针维生素K来预防颅内出血。初乳:一般指产后4天内的乳汁,对新生儿生长发育和抗感染十分重要。断奶:一般于1岁左右可完全断奶,最长不超过2岁。二、人工喂养1.牛奶制品:8%的糖牛奶(1)全脂奶粉:按重量1:8或按重量1:4加开水调成,其成分和鲜奶差不多。(2)其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉(3)甜炼乳、麦乳精:由于含糖量太高不宜作为婴儿主食█2.奶量计算法(每年必考)●8%的糖牛奶100ml=100kcal(婴儿每日需能量100kcal/kg、需水量150ml/kg)●如:一个小孩6kg一天需要牛奶600ml,需额外补充水300ml(水:6×150=900ml)(1)全牛奶摄入量估计:每日婴儿所需的牛奶总量=体重×1006kg的婴儿每日所需的牛奶总量为6×100=600ml(2)额外的补充水分量:婴儿每日需水分l50ml/kg6kg的婴儿每日所需水的总量为6×150=900ml6先前喝了600ml的牛奶,也算水分,900-600=300ml,所以需要额外的补充300ml的水分。(3)婴儿配方奶粉的摄入量估计:●1g配方奶粉=5kcal1ml的配方奶(8%的糖牛奶)供能约为1kcal,所以100ml的配方奶=100kcal6kg的婴儿所需的配方奶就是婴儿所需能量数,6×100=600kcal,600÷5=120g,所以婴儿每天需要配方奶粉120g.三、过度期食物添加月龄添加辅食1~3个月汁状食物:菜汤、水果汁4~6个月泥状食物:米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥7~9个月末状食物:粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥,肉朱、饼干10~12个月碎状食物:粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉等●记忆:支离破碎(汁3泥6破9碎12)三、维生素D缺乏性佝偻病(必考1至2分)(一)病因1.维生素D摄入不足:母乳中含有的维生素D较少2.日光照射不足(题干里出如现在冬季,就说明这个问题)3.维生素D的需要量增加4.食物中钙、磷含量过低或比例不当5.疾病和药物的影响█(二)临床表现(考点)临床上分:初期、激期、恢复期和后遗症期。1.初期(早期):主要表现:神经兴奋性增高:易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗(与季节无关)出现枕秃(烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕)2.活动期(激期):主要表现:骨骼改变1岁以前出现:(1)颅骨软化(乒乓球):最典型,最早出现,3-6个月(2)方颅(机器人):骨样组织增生所致,7-8个月以上(3)手、足镯:方颅之后,6个月以上1岁以后出现:(4)前囟增大及闭合延迟(正常前囟闭合1-1.5岁)(5)出牙延迟(6)胸廓畸形:l岁左右小儿,表现:肋骨串珠、肋膈沟(赫氏沟)、鸡胸或漏斗胸。(7)下肢畸形:l岁左右站立行走后小儿,如“o”形腿或“X”形腿(8)血生化和X线表现:●血生化典型特点:血清钙↓,血磷↓,钙磷乘积常低于30,碱性磷酸酶↑。●X线典型表现:干骺端临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,并有杯口状改变(激期的典型表现)3.恢复期;4.后遗症期7(三)诊断和鉴别诊断●早期诊断最敏感的指标:1.25-(OH)D3(正常值:l0~80ug/L)2.1,25-(OH)2D3(正常0.03~0.06ug/L)水平明显降低。(四)治疗和预防1.预防:(1)胎儿期:多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物(2)新生儿期:足月儿生2周后:维生素D400IU/日(预防),一直到2岁;早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周:补充维生素D800IU/日(治疗),3个月后改预防量。2.治疗:维生素D制