第八章-外科重症监测与复苏

第八章外科重症监测治疗与复苏第八章外科重症监测治疗与复苏教学目标1.掌握:初期复苏的原则、方法、操作流程。生命链的概念。CVP与血压关系的临床意义；2.熟悉:ICU的工作内容、高级生命支持及复苏后治疗的原则及基本内容;3.了解:ICU收治对象及标准、重症监测项目的意义及相关指标;4.具备对心搏骤停的识别能力,能够正确掌握初期复苏基本技能,并应用于临床及现场复苏中;5.能够在社区开展心搏骤停后家庭自救的健康教育,指导社区专业及非专业人员学习心搏骤停的自救及启动EMSS的知识。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗概述重症监测治疗病房(ICU)=专业人员+先进设备+重症患者是重症医学在医疗机构中的具体表现形式。反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力。现代化医院发展的重要标志。ICU的组成应包括三个基本部分:①训练有素的医生和护士、麻醉师,这是ICU的人员梯队②先进的监测技术和治疗手段③危重病进行有效的治疗和护理。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(一)病情评估1.ICU的收治对象:可能恢复的各类重危患者①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者;②循环功能失代偿需要以药物或特殊设备来支持其功能者;③有可能发生呼吸衰竭,需要严密监测呼吸功能,需用呼吸器治疗;④严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者;⑤麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(一)病情评估2.重症患者评分系统:急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)、治疗干预评价系统(TISS)、多脏器功能障碍评分(MODS)、全身感染相关性器官功能哀竭评分(SOFA)等,为临床提供了量化、客观的指标第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(二)监测的目的1.早发现高危因素:积极的干预措施,避免恶化。2.连续评价器官功能状态:为预防和治疗器官功能障碍提供依据。3.评估原发疾病严重程度及动态变化可预测发展及预后。4.协助诊断：指导诊断和鉴别诊断。5.实施早期目标导向治疗(EGDT)在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应,随时调整治疗方案,以达到目标生理学指标,即早期目标导向治疗。在症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征,是提高生存率的重要手段。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目重症病例的监测包括呼吸、循环、氧传递、水电解质和酸碱平衡、血液学和出凝血机制、代谢、肝肾功能、胃肠道、神经系统、免疫与感染等。对不同病症的监测内容应有所侧重。临床上有特定的监测分级(一级、二级和三级监测)。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目1.循环系统监测(1)心电图监测:心率、心律、心肌缺血的判断等。(2)血流动力学监测:包括无创和有创监测,反映患者的循环状态,及时指导液体治疗和血管活性药物的使用,以维持循环功能的稳定。1)动脉血压(AP)2)中心静脉压(CVP)3)肺动脉压(PAP):第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目1.循环系统监测动脉血压(AP):是最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排血量和外周血管总阻力,同时与血容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关,是衡量循环功能的重要指标之一。它与组织灌注心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。及时正确监测血压,对了解病情、指导治疗和保障重危患者安全具有重要意义。可根据患者具体情况选择无创或有创动脉压监测。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目1.循环系统监测中心静脉压(CVP):中心静脉穿刺插管测压常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克心力衰竭和低心排血量综合征,以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危患者。正常值为5~10cmH2O。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目1.循环系统监测肺动脉压(PAP):可测量右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)肺动脉舒张压(PADP)、肺动脉平均压(PAP)及肺动脉楔压(PAWP)。除测压外,选择不同类型的导管,还可进行心排血量及混合静脉血氧饱和度测定。通过计算公式能取得重要的血流动力学参数等。通过其监测可估价左、右心室功能,区别心源性和非心源性肺水肿,以及为扩容和使用强心药、血管活性药等心血管治疗提供依据。同时,还可以判断治疗效果和患者预后。此方法有一定的并发症和危险性,且价格昂贵,故应有选择性地应用,严格掌握适应证。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目1.呼吸系统监测手术前后肺通气功能和换气功能监测,对评估肺功能的损害程度呼吸治疗效果十分重要,对防治呼吸功能衰竭、术后肺部并发症有重要的临床意义。主要指标有:潮气量、动脉血氧化碳分压、二氧化碳产量及呼吸商第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(三)重症监测项目3.肾功能监测动态监测肾功能的变化不仅能评价肾脏本身的功能状态,而且对评估全身的组织灌注、体液平衡及心血管功能等方面有重要价值,能有效避免急性肾功能衰竭的发生,降低危重患者的死亡率。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法重症治疗的目的在于维持呼吸循环功能的稳定,改善机体的缺氧状态,维护脑功能,纠正水,电解质、酸碳平衡素乱及代谢障碍,控制感染等。要在积极治疗原发病的基础上,加强对各重要器官功能的支持治疗。1.液体疗法：是重症患者最基本、最常用的治疗方法。2.氧疗：是指通过吸氧,以缓解或纠正机体缺氧状态,不能消除其病因。因此,氧疗只是预防或改善组织缺氧的一种暂时性措施,不能代替对根本病因的治疗第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法2.氧疗适应证:缺氧；一般PaO270mmHg,SaO290%均需氧治疗1)低氧血症伴通气量基本正常:见于麻醉后、胸腹部手术者、中枢神经系统疾病、药物镇静状态般给予稍高浓度的氧气吸入,就能获得满意的血氧分压2)低氧血症伴通气不足:常见于慢性肺部疾病。对轻度低氧血症,虽可不予氧疗,但为了使组织得到足够的氧气和改因血氧过低而造成的肺动脉高压,也可予以氧疗;对中度或重度低氧血症者必须给予适当的氧疗,并设法改善通气不足3)无低氧血症的高危患者:如麻醉手术患者昏迷患者、严重呼吸道感染、大出血贫血以及各种危重患者,随时都有发生危及生命的低氧血症的高度危险,可行预防性氧疗第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法2.氧疗方法1)无控制性氧疗:对无通气障碍的患者,应用无控制性氧疗,根据病情需要调整吸入氧流量,是临床上常用的吸氧方法。可采用:①鼻导管;②鼻咽导管;③面罩;④氧帐等给氧。2)控制性氧疗:有些患有慢性肺部疾病、呼吸衰竭的患者,PaCO2上升,呼吸中枢对CO2的改变已不敏感,患者依赖低氧的刺激来维持其通气量。进行控制性氧疗时,需用特制的面罩,根据忠者的具体情况来设计吸入氧浓度第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法3.机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法。其主要作用是增加肺泡通气,减少患者呼吸做功和改善氧合,支持呼吸和循环功能,是抢救重危患者的重要措施(1)适应证:凡是通气不足和(或)氧合欠佳,面罩吸氧后PaO260mmHg和(或)PaO2/FiO2150；呼吸急促(RR30-35次/min)或缓慢(RR5次/min),肺活量15ml/kg,VT小于正常的1/3,VD/VT(生理无效腔量/潮气量)0.6及最大吸气负压25cmH20,结合临床,患者需要应用机械通气者.第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法3.机械通气(1)适应证:1)外科疾病及手术后呼吸支持:严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和连枷胸、颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起的呼吸功能不全2)术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗:①体外循环心内直视手术后,可行短期或较长时间机械通气,以改善氧合,减少呼吸做功,稳定循环,以利于心功能恢复;②全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能不全;③休克急性胰腺炎大量输血及手术创伤引起的急性肺损伤;④重症肌无力施行胸腺手术后,发生呼吸困难和呼吸功能不全第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法3.机械通气(1)适应证:3)气体交换障碍:常见于:①ARDS;②新生儿肺透明膜病;③心力衰竭、肺水肿;④慢性肺部疾病,如哮喘和COPD;⑤严重急性肺部感染4)呼吸肌活动障碍:神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍和骨骼肌疾病,如脊柱和胸廓畸形等第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法3.机械通气(2)常用的通气模式1)控制通气(CMV):其潮气量和频率完全由呼吸机产生,适用于呼吸停止神经肌肉疾病引起的通气不足、麻醉和手术过程中应用肌松药后作控制呼吸及大手术后呼吸支持治疗2)辅助/控制通气(A/CMA):患者的吸气力量可触发呼吸器产生同步正压呼吸。当自主呼吸频率超过预置频率时,起辅助通气作用;若自主呼吸频率低于预置值时,则转为控制通气第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法3.机械通气(2)常用的通气模式3)间歇指令通气(IMV):机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸。同步间歇指令通气(SIMV)与IMV的区别在于正压通气是在患者吸气力的触发下发生的,因而可避免IMV时可能发生的自主呼吸与正压通气对抗现象。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法3.机械通气(2)常用的通气模式4)压力支持通气(PSV):患者自主呼吸的吸气力可触发呼吸器送气并使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时,则由吸气转为呼气。主要呼吸参数由患者控制,潮气量增加取决于预置压力值。可明显降低自主呼吸时的呼吸做功。5)呼气末正压(PEEP):应用PEEP时使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平,可使小的开放肺泡膨大,使萎陷的肺泡再膨胀。结果使肺内分流量降低低氧血症得到纠正。第八章外科重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗ICU的工作内容(四)重症治疗方法4.心脏除颤：复律与起搏对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下,心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。5.血液净化又称人工肾：它是利用人工合成膜模拟人的肾脏功能清除体内代谢的废物或毒素，并同时纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱,目前是治疗急、慢性肾衰竭重要的方法之一。现在全球应用血液净化已不仅是单纯的透析疗法,进一步发展了血液透析,包括血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。需根据患者的不同情况具体选用。第八章外科重症监测治疗与复苏第二节心肺脑复苏概述心肺复苏(CPR)是针对呼吸、心搏骤停所采取的紧急医疗措施,以人工呼吸代替患者的自主呼吸,以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。但心肺复苏的最终成功不仅是要恢复自主呼吸和心搏,中枢神经系统功能的恢复是关键,即“脑复苏”故将心肺复苏的概念扩展为心肺脑复苏(CPCR)。脑复苏的成功除了正确的操作方法和流程外,关键在于时间的争取。第八章外科重症监测治疗与复苏第二节心肺脑复苏概述1992年美国心脏协会(AHA)正式提出“生存链”的概念。成人生存链是指对突然发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的抢救措施。将这些抢救序列以环链形式连接起来,就构成了一个挽救生命的“生命链”。2010AHA成人生存链包括以下5个环节①立即识别心搏骤停并启动急救反应系统;②尽早进行心肺复苏;③快速除颤;④