常见农药中毒的急诊诊断和处理

2020/4/211常见农药中毒的急诊诊断和处理安阳市人民医院急诊科杨勇杰2020/4/2122020/4/213农药中毒的急诊处理中，明确毒物至关重要急性中毒发病急骤、病情变化迅速、发展快，群体中毒，伤害人群多据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的第5位2020/4/214急性中毒救治原则1、切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境，现场急救中，如有毒源继续溢漏，应尽快切断毒源。使患者在通风好、无毒物污染的安全处进行急救和迅速送往医院救治2020/4/215急性中毒救治原则2、迅速有效消除威胁生命的毒效应：凡心搏和呼吸停止的应迅速实行心肺复苏（CPR）对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应及时对症救治2020/4/216急性中毒救治原则3、尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称、理化性质与状态、接触时间和吸收量，若不能立即明确，须及时留取洗胃液、呕吐物及排泄物送检测4、尽早足量地使用特效解毒剂5、当中毒的毒物不明者以对症处理为先。2020/4/217急性中毒诊断思维要点有特征性的中毒症状和体征与常见内科急症相似；而不同毒物中毒的临床表现有可能相近或重叠；对同种毒物中毒在不同的机体中毒的表现也会有差别。因此易发生误诊或漏诊急性中毒诊断要点是结合病史与现场调查，临床与体格检查、毒物检验等资料去伪存真，综合分析2020/4/218急性中毒诊断思维要点1、重视中毒病史的采集，采集相近的中毒病史是诊断的首要环节生产性中毒，应询问职业史、工种、生产过程、接触的毒物种类、数量、中毒途径及其他人发病情况非生产性中毒要了解个人生活、精神状态，本人和家人经常服用药物和使用的杀虫剂，还需调查中毒环境2020/4/219急性中毒诊断思维要点2、重视临床表现，熟悉中毒的临床表现有助于中毒的诊断及判断毒物种类：①对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能2020/4/2110急性中毒诊断思维要点②对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性外，诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病等③要特别注意毒物中毒的主要特征表现，即所谓“中毒综合征”，这些综合特征不仅具有诊断意义还有助于对中毒严重性进行判断2020/4/2111急性中毒诊断思维要点3、针对性体格检查病情轻者应系统检查，如有生命危险立即急救，有针对性的检查，包括生命体征、皮肤、肺、心、神经系统、腹部、呼气味、尿色、等。尤其重要的是，通过针对性查体及时明确接诊时危及病人生命的主要问题是什么？2020/4/2112急性中毒诊断思维要点4、重视病情监护和实验室检查①病情检测：主要包括心电、血压、血氧饱和度、血气分析、肝、肾功能、血尿常规、电解质、酸碱度、呼吸、神志等2020/4/2113急性中毒诊断思维要点②毒物检验：当中毒不明何毒时，应及时采集剩余毒物以及病人的呕吐物、排泄物进行送检③及时进行特异性检验：如疑有机磷中毒查胆碱脂酶、一氧化碳中毒查碳氧血红蛋白，亚硝酸盐中毒查高铁血红蛋白等2020/4/2114急性中毒诊断思维要点5、重视判断病情危重程度，及早发现、及时救治出现下列情况均表示病情危重：①中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、抽搐、惊厥②中毒性肺水肿③严重的心律失常④休克⑤急性溶血性贫血，血红蛋白尿⑥急性肾功能衰竭、少尿、尿毒症⑦中毒性肝病2020/4/2115急性中毒诊断思维要点6、急性中毒预后判断影响预后的因素有①中毒途径：血液〉呼吸道〉消化道〉皮肤②毒物剂量：越大越危险③潜伏期：越短越差④毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾等器官和造血系统，预后差⑤中毒就诊时间越长越差2020/4/2116急性中毒救治的主要措施1、清除尚未吸收的毒物吸入性中毒应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸氧。接触中毒应立即脱去污染衣服，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗。2020/4/2117急性中毒救治的主要措施经口中毒应采取催吐、洗胃、导泻法以排除尚未吸收毒物洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下几点要特别注意：①洗胃以服毒6小时以内最有效。对服毒6小时以上也不应放弃洗胃②洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗2020/4/2118急性中毒救治的主要措施③洗胃液多以清水为宜，忌用热水④每次灌入量以300～500ml为宜，每次洗胃液总量8000～10000ml⑤洗胃时应注意防止吸入性肺炎、肺水肿和脑水肿⑥对深昏迷、腐蚀性中毒、挥发性烃类化学物（如汽油）口服中毒不宜洗胃2020/4/2119急性中毒救治的主要措施2、及时足量使用特效解毒剂常见毒物中毒的拮抗剂常用特效解毒药对抗药物阿托品有机磷、毒蕈、毛果芸香碱、新斯的明亚硝酸钠苦杏仁、桃仁、枇杷仁2020/4/2120急性中毒救治的主要措施解磷定，氯磷定（解磷注射液）有机磷美兰（亚甲兰）氧原剂小剂量急救亚硝酸盐中毒及高铁血红蛋白血症，大剂量治疗氰化物中毒重金属结合物，二巯基丙醇砷、汞、锑、铋、锰及铅中毒纳洛酮吗啡类、乙醇、镇静安眠药2020/4/2121急性中毒救治的主要措施硫代硫酸钠砷、汞、铅、氰化物、碘及溴中毒解氟灵（乙酰胺）灭鼠药（氟乙酰胺）亚硝酸异戊酯氰化物中毒，木薯二巯基丙磺酸钠毒鼠强2020/4/2122急性中毒救治的主要措施3、促进毒物的排泄：主要有利尿排毒、透析疗法等。2020/4/2123有机磷中毒1、中毒机制有机磷农药可经皮肤、呼吸道、消化道吸收。各品种的毒性可不同，多数属剧毒和高毒类，少数为低毒类。某些品种混合使用时有增毒作用，如马拉硫磷与敌百虫、敌百虫与谷硫磷等混合剂。某些品种可经转化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敌百虫在碱性溶液中转化为敌敌畏而毒性更大2020/4/2124有机磷中毒有机磷农药(有机磷酸酯类农药)在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰胆碱的作用，致组织中乙酰胆碱过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。磷酰化胆碱酶酯酶一般约经48小时即“老化”，不易复能2020/4/2125有机磷中毒某些酯烃基及芳烃基磷酸酯类化合物尚有迟发性神经毒作用，是由于有机磷农药抑制体内神经病靶酯酶(神经毒性酯酶),并使之“老化”，而引起迟发性神经病。此毒作用与胆碱酯酶活性无关缓释微胶囊剂型的有机磷农药，作用时间可较长2020/4/2126有机磷中毒2、临床表现（1）急性中毒按农药品种及浓度,吸收途径及机体状况而异。一般经皮肤吸收多在2～6小时发病,呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病各种途径吸收致中毒的表现基本相似，但首发症状可有所不同。如经皮肤吸收为主时常先出现多汗、流涎、烦躁不安等；经口中毒时常先出现恶心、呕吐、腹痛等症状；呼吸道吸入引起中毒时视物模糊及呼吸困难等症状可较快发生2020/4/2127有机磷中毒表1有机磷中毒的主要症状毒蕈碱样症状植物神经系统症状烟碱样症状中枢神经系统症状食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹、血压升高、心率加快、病情进展时出现心率减慢、心律失常头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸中枢抑制致呼吸停止2020/4/2128有机磷中毒表2有机磷中毒轻重分级轻度中度重度头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状,瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%～70%上述症状加重,尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50%除上述症状外,尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。2020/4/2129有机磷中毒此外，乐果、敌百虫等严重中毒恢复期,可发生突然死亡。常发生于中毒后3～15日。多见于口服中毒者倍硫磷、乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等中毒后2～4天,出现以肢体近端肌肉、屈颈肌、脑神经运动支支配的肌肉和呼吸肌无力为主的临床表现，称之为中间型综合征。包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难,眼球活动受限,复视,面部表情肌运动受限,声音嘶哑,吞咽和咀嚼困难,可因呼吸肌麻痹而死亡2020/4/2130有机磷中毒甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、对硫磷、马拉硫磷、伊皮恩、乐果、敌敌畏、敌百虫、丙胺氟磷等中毒病情恢复后4～45天出现四肢感觉-运动型多发性神经病，但与胆碱酯酶活性无关2020/4/2131有机磷中毒3、治疗要点有机磷农药溅入眼内可引起瞳孔缩小,不一定有全身中毒。过量接触者立即脱离现场，至空气新鲜处。皮肤污染时立即用大量清水或肥皂水冲洗。眼污染时用清水冲洗。口服者洗胃后留置胃管,以便农药反流时可再次清洗,如口服乐果后宜留置胃管2～3天,定时清洗。无法用胃管洗胃时可作胃造瘘置管洗胃2020/4/2132有机磷中毒有轻度毒蕈碱样、烟碱样或中枢神经系统症状,全血胆碱酯酶活性正常者；无明显症状,全血胆碱酯酶活性70%以下者；或接触量大者,均应观察24～72小时,及时处理2020/4/2133有机磷中毒（1）特效解毒剂阿托品:能清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。用药原则:早期、适量、反复给药,快速达“阿托品化”(阿托品化的指标为：瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等。)。用法:轻度中毒,每次1～2mg,皮下或肌注,每4～6小时1次,达阿托品化后改为口服0.3～0.6mg,每日2～3次。中度中毒,首次2～5mg,静注2020/4/2134有机磷中毒重度中毒首次10～20mg,静注,如毒蕈碱样症状未好转或未达阿托品化，则5～10分钟后重复半量或全量；也可用静滴维持药量,随时调整剂量,达阿托品化,直至毒蕈碱样症状明显好转,改用维持量。如症状、体征基本消退,可减量观察12小时,如病情无反复,可停药2020/4/2135有机磷中毒轻度中毒可单独应用阿托品,中度及重度中毒时合并应用阿托品及胆碱酯酶复能剂。合并用药有协同作用,剂量应适当减少。少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小,无全身中毒症状者,不必同阿托品作全身治疗,应用0.5%～1%阿托品滴眼即可。2020/4/2136有机磷中毒胆碱酯酶复能剂:常用的肟类复能剂为解磷定和氯磷定,复能剂对不同品种中毒的疗效不尽相同,如对1605、1059、苏化203、3911等中毒疗效显著；对敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差；对乐果、4049中毒疗效不明显；对二嗪农、谷硫磷等中毒有不良作用,但对其他有机磷酸酯杂质可能有一定疗效2020/4/2137有机磷中毒对复能剂疗效不理想的农药中毒,治疗以阿托品为主。但目前对复能剂治疗各品种的疗效不同的观点有异议复能剂应及早应用,中毒后48小时磷酰化胆碱酯酶即老化,不易重新活化。2020/4/2138有机磷中毒用法:轻度中毒可不用复能剂,或轻中度中毒,用氯磷定0.25～0.5g,肌注,或解磷定0.5g静注,必要时2小时后重复一次重度中毒给氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液缓慢静注,半小时后如病情无明显好转,可重复一次,后改为静滴,速度一般每小时不超过0.5g2020/4/2139有机磷中毒烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用1～2日用药过多过快可引起呼吸抑制,应立即停药,施行人工呼吸或气管插管加压给氧。一般短时间即可恢复自发呼吸。2020/4/2140有机磷中毒（2）对症、支持治疗，预防“反跳”现象及迟发性猝死:口服者及早彻底洗胃；适量应用阿托品,勿过早停药；恢复期避免过早活动；症状消退后继续观察2～3日,防止出现病情反复严重中毒恢复期作心电图监护,及