中医药参与肿瘤治疗的若干问题的探讨北京中医药大学东直门医院李忠教授博士生导师社会任职•中华中医药学会肿瘤分会秘书长•中华中医药学会外治分会副主任委员•中国老年学会肿瘤专业委员会执行委员•北京中西医结合学会肿瘤专业委员会委员•北京中医学会肿瘤专业委员会委员•北京抗癌学会中西医结合专业委员会委员•电话:010-13001221215(北京)•E-MAIL:lee171@163.com•博客:年CSCO孙燕院士提出•创新挽救病人•创新挽救生命中医肿瘤临床与科研•继承中创新•中医理论指导下的创新中医在肿瘤治疗中的地位•辅助?•治疗?中医药参与肿瘤治疗的基础•肿瘤的发病率变化•肿瘤治疗的发展趋势•中医药悠久的历史与确切的临床疗效肿瘤的发病率变化---世界卫生组织2003年公布的数据•2000年全球共有恶性肿瘤患者1000万,其中男性530万,女性470万;因恶性肿瘤死亡者高达620万,占总死亡人数的12%,在多数发达国家这一数字可达25%。•在发展中国家,由于城市化进程的加快,饮食习惯及与之密切相关的肿瘤的发生均将逐渐转变成经济发达国家的类型。•如果这一趋向得不到改善,预期到2020年,全球每年新发病例将达1500万;肿瘤病人总数,在发展中国家将增长73%,而发达国家增长29%。肿瘤治疗的发展趋势在循证医学的基础上-强调个体化的综合治疗肿瘤综合治疗的定义根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大限度地提高治愈率,改善病人的生活质量。中医“杂合以治”中医“杂合以治”“杂合以治”与现代肿瘤“综合治疗”十分相似,其主要根据不同肿瘤不同阶段的临床特点,运用中医辨证观和整体观,有计划地、合理地应用中医各种治疗手段,改善患者体内脏腑阴阳失衡的状态,提高肿瘤患者生存质量,最大限度延长生存周期,并且提高治愈率。个体化的定义充分了解每位病人的机体情况(各器官、内分泌、免疫功能)、肿瘤的各种特点(包括分子生物学、受体和功能)及侵犯范围,从而使对每个个体的治疗充分合理。中医“辨证论治”中医肿瘤治疗观与现代肿瘤治疗观不谋而合.中医不单纯是辅助作用,更多的是治疗作用.中医药悠久的历史与确切的临床疗效•殷周时代,甲骨文上已有瘤的病名。•《黄帝内经》中就有瘤的分类记载,提出了一些肿瘤病名,如昔瘤、筋瘤、肠覃、石瘕、积聚、膈等,并对这些疾病的症状进行了系统的描述•难经·五十五难中论述了“积”与“聚”的区别,提出了五脏积的病名、症状、病理等•东汉·华陀首创麻醉下手术治疗体内结积(包括肿瘤疾病)。•张仲景所著《伤寒杂病论》、金匮要略中亦有许多类似肿瘤性疾病的诊治,记载了大量临床行之有效的方剂,如鳖甲煎丸、大黄虫丸、抵当丸、抵当汤、麦门冬汤、旋复代赭汤、硝石矾石散等。中医药悠久的历史与确切的临床疗效•晋·葛洪在《肘后备急方》卷四“治卒心腹坚方第二十六”中云:“凡坚之起,多以渐生,如有卒觉便牢大,自难治也。腹中症有结节,便害饮食,转羸瘦。”认识到肿瘤有一定的发展过程,往往自我发觉时多属晚期,形成恶液质,预后不良。•晋代皇浦谧在《针灸甲乙经》中首先应用针灸治疗肿瘤性疾病。•隋代巢元方所著《诸病源候论》对肿瘤性疾病的病因、病理、临床表现等作了详细的描述,并分门分类记载了许多肿瘤疾病及所属症状,如“五膈”、“五噎”、“石疽”、“反花疮”、“乳石痈”崐、“石痈”、“瘕”、“积聚”等。•唐代孙思邈在《千金要方》中分瘤为瘿瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤及血瘤。首载肿瘤专方五十余首,方中突出虫类药、毒剧药及攻痰化瘀药的使用。中医药悠久的历史与确切的临床疗效•宋代《圣济总录》进一步阐明:“瘤之为义,留滞不去也。气血流行不失其常,则形体和平,无或余赘。及郁结壅塞,则乘虚投隙,病所由生。•《卫济宝书·痈疽五发篇》首提“癌”这一病名:“一曰癌,二曰瘰,三曰疽,四曰痼,五曰痈。”然而这里所谓“癌”,不同于现代之恶性肿瘤。而《仁斋直指附遗方论》所述之“癌”,确属恶性肿瘤:“癌者,上高下深,岩穴之状,颗颗累垂,毒根深藏。•金元时代,四大学术流派的形成促进了肿瘤学术的进步。•明代,张介宾指出凡积聚之治,不过四法,曰攻,曰消,曰散,曰补。中医药悠久的历史与确切的临床疗效•清代是中医肿瘤学体系得以完善的时期,出现大量的肿瘤案例记载,在“噎膈”、“反胃”、“肺痿”、“乳岩”、“肾岩翻花”等病病因病理,辨证论治,处方用药、预后等方又有进一步发展。•近代张锡纯著《医学衷中参西录》,提出用参赭培气汤治疗膈食证,所论精详,今日临床亦多采用。其他如张山雷、恽铁樵等均有诊治肿瘤性疾病的医案、医论,可供今人之参考。中医关于“癌”的概念现代医学对癌的认识•现代医学认为对癌是机体在各种致癌因素的作用下,局部组织异常增生而形成的新生物。癌细胞就是异常增生的细胞。英文称为Cancer,原意为“螃蟹”。形容癌的无规律性,像螃蟹一样的横行霸道,不受任何约束,任意繁殖,可向周围扩散,不管是硬如石的骨质,还是韧如牛皮的筋膜,都可以被这个号称螃蟹的癌侵犯损害。传统中医对癌的认识•中医称癌为岩、积聚、症瘕,认为其多由于正气不足,气滞、血瘀、痰凝、湿聚日久凝聚而成的产物。我们的认识•我们认为“癌”即不是一种细胞,也不是痰或瘀。“癌”应该是一种状态,我们暂且称它为“癌状态”。橘生淮南则为橘,生于淮北则为枳•大家都了解种子与土壤的关系,不同的种子适合于不同的土壤,从而形成了不同的植物,同一种子在不同的土壤中生长,也会发生变化。先秦时齐人晏子曾云:“橘生淮南则为橘,生于淮北则为枳,叶徒相似,其实味不同。所以然者何?水土异也。”这段话更印证了这个道理,淮南香甜的橘子移植到淮北就变成苦涩难吃的枳,原因无他,是水土变了。•“癌”的发生又何尝不是这样的呢?人体本身就是由细胞构成,每一个细胞就像一粒种子,如果人体处于一种健康的状态下,就好比拥有肥沃的土地、充足的水分,种子就会茁壮成长,否则,土壤不好再优良的品种也没有用,最后还是长不好,只能变化产生“癌”。“癌状态”论•“癌状态”是一种人与自然,人体内部五脏六腑之间失衡的状态。•细胞癌变实质上就是由于体内平衡失调,导致细胞内外阴阳失和,阳气不能内固,促进细胞分化的原动力不足而造成的细胞突变,形成癌瘤。关于肿瘤中医病因病机再认识“癌”病因病机的创新认识•“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础•“耗散”是癌的病机转化关键•气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现阴阳气不相顺接是肿瘤发病的病机基础•阴阳气相顺接表现为:阳降而交阴,阴升而交阳,两相顺接,阴阳协调,升降出入平衡,则肺得以宣发肃降,脾能升清胃能降浊,心火下而肾水升,正常的生理活动得以维持。•阴阳气不相顺接,则机体气血、脏腑、升降、出入、表里、上下等失调、紊乱,阳气失于温煦、推动津液精气的运行,即所谓“阳化气,阴成形”,寒从中生,气滞血瘀,湿聚痰凝,最终有形之症瘕积聚便得以形成。•“阴阳气不相顺接”是阴阳失调的危重阶段,正是由于阴阳气不相顺接,使阴阳不能相互协调而各趋其极,故肿瘤患者临床多见从阴化寒、从阳化热之阴阳错杂、寒热混淆的复杂病证.“耗散”是癌的病机转化关键笔者认为癌症病机转化中最重要的特点可概括为“耗散”,体现在两个方面即正气耗散与邪毒扩散趋势,在不同肿瘤及肿瘤的不同阶段(病程)中有不同程度的体现。肿瘤病机的本质性特征•一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程。•一是癌毒本身具有易于扩散转移的特性。肿瘤病机的本质性特征•从生理上讲,正气与癌毒之间的关系表现为:正气具有抗癌、固癌的双重作用,正气具有抗邪的本能,癌毒一旦产生,正气即作出反应,发挥其抗癌能力;正气还具有固摄癌毒,抑制癌毒扩散的作用,这一作用贯穿疾病全程。只有在癌毒的扩散能力超过了正气的固摄能力的情况下,才会发生癌毒扩散,肿瘤转移。肿瘤病机的本质性特征•从病理上讲,正虚与癌毒又互相联系,互相影响:正虚是导致癌毒产生的病理基础。同时,正虚失于固摄,又使癌毒更易于扩散,形成转移;癌毒耗散正气,又可以加重正虚。肿瘤病机的本质性特征•双方力量对比处于动态变化中,疾病初期,正气的抗癌、固癌能力尚强于癌毒的致病力,癌毒深伏,扩散趋势受到一定程度的抑制,临床常无明显症状和体征;随着正气的耗散,正虚进一步加重,癌毒的致病力超过正气的抗病力,疾病进展,出现临床症状和体征,癌毒发生扩散,形成转移,进入中期;恶性肿瘤晚期,毒势鸱张,邪毒淫溢,流散四方,正气大虚,逐渐出现阳虚阴竭,阴阳离决而死亡。“癌毒”概念与特性•癌毒是导致恶性肿瘤发生和发展的根本病因之一,既不同于一般的六淫邪气,亦不同于一般的内生五邪及气滞、血瘀、痰凝诸邪,而是由于各种致病因素长期刺激,综合作用而产生的一类特殊毒邪。“癌毒”概念与特性•癌毒为“阴毒”,其性深伏,为病缠绵。•癌毒为实邪:从整体上讲,恶性肿瘤性疾病是一类全身性疾病,而癌毒及其所致的肿瘤是全身性疾病的局部表现,其本为正虚,其标为邪实。•易于耗散正气,导致正虚不固:恶性肿瘤自始至终表现为一系列的正气被癌毒所耗散的过程。•易于扩散:癌毒一旦产生,即处于恶性肿瘤的初期阶段,此期主要表现为癌毒向原发病灶周围的侵袭扩散;癌毒沿络脉、经脉流散,在适宜的环境下又会发生肿瘤,形成转移病灶,即进入中、晚期。癌毒淫溢流窜,正气耗散,此消彼长,癌毒的扩散转移趋势愈盛,病情更趋深重。气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现•多年的中医肿瘤研究,一直围绕着气滞、血瘀、痰凝,许多学者认为肿瘤发生的基本病机就在于气滞、血瘀、痰凝,并由此开展了系列研究,形成了肿瘤“气郁为主论”、“血瘀为主论”、“痰邪为主论”等病机学说。创立了“疏肝理气”、“活血化瘀”、“化痰散结”等肿瘤治疗大法。但是气滞、血瘀、痰凝到底与肿瘤发病有何关系?我们研究似乎存在着许多困惑与疑问。气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现•笔者认为“癌”即不是一种细胞,也不是痰或瘀。“癌”应该是一种状态,在这种状态下,呈现出气滞、血瘀、痰凝的病理环境,加之癌毒内生耗伤正气,正气不能内守,导致正从邪化,使正常的气血转化为“恶气”、“恶血”,从而出现“癌瘤”。在这一过程中,气滞、血瘀、痰凝为机体肿瘤发病创造了必要的土壤环境,同时,癌瘤的发生又加重了气滞、血瘀、痰凝的程度,使机体在外在表象上呈现出气滞、血瘀、痰凝的状态。正气亏虚阴阳气不相顺接癌毒内生化生代谢正气能固癌毒癌正毒气耗不伤能正固气癌气滞血瘀痰凝气滞血瘀痰凝邪从正化正从邪化癌瘤恶气恶血中医肿瘤发病几种学说毒邪为主说•“物之能害人者,皆谓之毒”,“邪之凶险者谓之毒”。•以毒命名的疾病,有一共同特点,即:病势发展快而较重,严重地危害着人的生命与健康。恶性肿瘤害人之速,发展之凶险,必因毒邪所致。•采用“以毒攻毒,使邪毒有出路”的治则,临床用药表现为攻邪之药或用量较大或毒性较强等等。•孙秉严氏以“毒邪瘀滞”立论。主张治癌必须攻毒,立法以祛毒、破瘀、攻下相结合,其中祛毒使用汞、砷制剂,斑蟊、蟾酥、巴豆等毒剧药,提出“攻有毒就不中毒”。痰邪为主学说•《丹溪心法》“凡人身上、中、下有块者,多是痰。”•《类证治裁》“痰核专由痰结深固而成。”•《疡科心得集》“癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞而成。”•朱曾柏认为:尽管致癌原因很多,一旦肿块形成.多由“顽痰死血,结聚化毒使然”,治疗以化痰为主,酌佐破死血,解蕴毒,软坚散结。•钱彦方认为:从痰论治为癌症临证的重要原则,治肿瘤从痰着手,化痰、消痰、豁痰、涤痰、温痰、祛痰治其本。•柴可群等创立治疗肿瘤的理痰五法:化痰软坚、化痰解毒、化痰清热、化痰逐瘀、化痰熄风。瘀血为主说•认为局部病证的主要病机就是气血凝滞,瘀血凝滞也是肿瘤形成的极为重要的原因。•医林改错亦曰:“肚腹结块者,必有形之血。气郁学说•《外科正宗》说:“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得志者,致经络痞涩,聚结成核。”•《医宗金鉴》也指出:“乳岩由肝脾两伤,气郁凝结而成。”•临床实践可见,多数肿瘤患者具有情志抑郁或强烈情志刺激史。