内科诊疗常规

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资源描述

第1页共120页呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1.诱因:受凉、劳累。2.症状:(1)全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等。(2)局部症状:鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑,干咳或胸骨后疼痛等。【物理检查】1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2.专科检查:(1)鼻、咽腔粘膜。(2)扁桃体。(3)喉部。(4)颌下淋巴结。【辅助检查】1.血象:白细胞计数及分类。2.病毒分离和病毒抗体检测。3.细菌培养。【诊断要点】1.病史:起病多较急,但是预后良好,一般于5~7日痊愈;2.症状和体征:仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁桃体肿大充血,表面可见黄色点状脓性分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3.实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高;细菌感染时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【鉴别诊断】1.流行性感冒。2.过敏性鼻炎。3.早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4.奋森咽峡炎。【治疗原则】1.一般治疗:多饮水,摄入富含维生素饮食,适当休息。2.抗感染治疗:可用吗啉双呱0.1~0.2g,tid口服,金刚烷胺0.1g,bid口服,三氮唑核苷10~15mg/kg/d分2次,肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成1mg/ml,缓慢滴注,以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒,但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素,麦迪霉素或磺胺类药物。3.对症治疗:头痛、发热可口服阿司匹林,消炎痛,去痛片等。咽痛可用六神丸,喉症消炎丸,溶菌酶片等。第二节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1.症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2.个人及职业史:长期吸烟,吸入粉尘,烟雾或有害气体。3.急性发作:气促加剧,痰量增加,痰脓性程度增加。注意其严重程度,发作频度。第2页共120页【物理检查】1.肺部过度充气:桶状胸,心浊音量缩小,呼吸音降低。2.气流受阻:呼吸频率增快,辅助呼吸肌运动,肋缘矛盾运动,缩唇呼吸,呼气相延长。3.呼吸衰竭:紫绀,震颤,体表静脉充盈。4.右心衰竭:心尖抬举活动,颈静脉怒张,外周水肿。5.细湿罗音:在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到,并不一定意味着感染。【辅助检查】1.肺功能:确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2.胸片:肺纹理增加,紊乱等非持异性改变外,主要为肺气肿改变。肺野透明度增加,横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者,除右心增大X征象外,还可有肺动脉园锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等改变。3.动脉血气分析:可有低氧血症和二氧化碳储留。4.痰检查:严重急性发作时需作痰病原学检查。5.血常规检查:部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1.慢性咳嗽,咳痰至少每年3个月,连续2年以上。2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3.胸部X线:肺纹理增多或/和肺气肿改变,并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张,肺结核,肺癌,矽肺或其他尘肺相鉴别。2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【治疗原则】1.停止吸烟,避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2.支气管扩张剂:注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂,疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。(1)β-受体激动剂:沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100~200ug,或雾化剂2.5~5mg吸入,每天3~4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。(2)茶碱类药:缓释型茶硷,如舒弗美0.1~0.2/次,每12小时1次。应作血药浓度监测,理想范围为10~20ug/l。要注意老年人持续发热,心力衰竭和肝功能障碍者,同时应用西米替丁,大环内酯类抗生素,氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者,都可使茶碱血浓度增加。3.糖皮质激素:有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人,可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是:指稳定期COPD病人,用强的松30mg/天,连用3周后,FEV1改善超过10%以上。抗生素:稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加,痰的脓性程度增加,气促,应考虑抗生素治疗。4.其他治疗:(1)长期氧疗:指征:稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,已戒烟。(2)机械通气。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为:1.肺功能已达最大限度的改善。2.肺功能下降的速度减缓。3.改善活动能力,生活质量提高。【出院标准】1.稳定期病人毋需住院。2.对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定,动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度,电解质失衡。第3页共120页第三节支气管哮喘【病史采集】1.发作性喘息,呼吸困难,胸闷,或咳嗽。多与接触变应原,冷空气,物理或化学刺激,病毒性上呼吸道感染,运动有关。2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。【物理检查】1.双肺哮鸣音。2.肋间肌内凹。3.心动过速。4.奇脉。5.紫绀或意识模糊。【辅助检查】1.支气管扩张试验:吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。2.最大呼气量(PEF):日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。3.支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4.抗原皮试。5.动脉血气分析:急性发作时PaO2升高,PaCO2降低,PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6.胸部X线检查:肺过度充气,透明度增高,注意有无气胸或肺炎。【并发症】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染,呼吸骤停和猝死。【诊断要点】根据典型的症状可诊断,症状不典型者需作有关检查。【鉴别诊断】鉴别诊断包括:急、慢性支气管炎,不可逆性气道阻塞,鼻炎伴后鼻孔滴流,左心衰。【治疗原则】1.治疗目标:(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自已监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情,减少缺勤缺学。2.药物治疗:(1)皮质激素:吸入皮质激素:常用丙酸培氯松或丁地去炎松,用定量雾化吸入器(MDI)或干粉剂吸入。剂量为:丁地去炎松200~600ug/天。如病人需口服皮质激素,吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素:强的松每天30mg用5天,如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于14天不必逐步减量。(2)茶碱:常用氨茶碱或缓释型茶碱口服,用于轻-中度发作,剂量为每公斤体重6~10mg,使血茶碱浓度保持在5~15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草(Ditiazem)、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3)B2-受体激动剂:短效B2-激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(Terbutalin),需要时通过MDI或以干粉吸入,每次剂量200~400ug,5~10分钟见效,疗效持续4~6小时。主要副作用为心悸,骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重,此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数,要考虑合用糖皮质激素。(4)严重发作的治疗:严重发作时需住院治疗,根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等,B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素,静注氨苯硷,从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,继之第4页共120页以每小时每公斤体重0.6~0.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高,考虑机械通气。第四节肺炎【病史采集】1.突然或在几天内起病。2.咳嗽:伴咳痰,可有铁锈色痰或脓痰。3.发热:多为持续高热。4.胸痛。5.呼吸困难。6.较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻,肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【物理检查】1.体温升高2.唇泡疹。3.患部叩诊实音,语颤增强,细湿罗音,支气管呼吸音。4.呼吸频率加快。5.意识改变,紫绀,低血压,见于严重病例。【辅助检查】1.确立诊断:胸部X片。2.确定病因:(1)血培养;(2)痰革兰氏染色和培养;(3)胸水革兰氏染色和培养;(4)血清学:急性期和恢复期血清,测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜:获取下呼吸道分泌物作病原学检查,免疫功能缺陷的病人常需作此项检查,一般病人则很少需要。3.确定严重程度:下列情况提示危险性升高:(1)动脉血气分析:氧分压降低,二氧化碳分压升高,PH降低。(2)血象:白细胞计数<4或>20×109/L。(3)血液生化:血尿素升高,血钠降低。(4)血白蛋白降低。【诊断要点】1.根据典型的症状,体征和X线检查,可建立肺炎的临床诊断。2.肺炎的病因诊断主要靠病原学检查,下列资料可提供有关病因的线索:(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染,见第6节。(5)支原体肺炎多见15~30岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人,病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%病例)。【鉴别诊断】1.肺水肿2.慢性支气管炎急性发作3.肺栓塞4.肺癌。【治疗原则】1.一般治疗:(1)口腔或静脉补液,以纠正脱水。第5页共120页(2)有低氧血症者应予吸氧。(3)密切观察呼吸,循环状况,严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2.抗生素使用:(1)开始时抗生素的选用为经验性,以后根据临床表现及病原学检查调整。(2)轻症者可口服抗生素,严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧,白细胞正常后三天。多数为一周左右,严重病例需长达三周。(4)抗生素的经验选用:1)院外获得性肺炎:青霉素,或氨基青霉素(如羟氨苄基青霉素),或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素,必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎:第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。3)吸入性肺炎:青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。【疗效标准】1.体温正常。2.白细胞恢复正常。【出院标准】已达疗效标准。第五节肺部真菌感染【病史采集】1.易患因素:患有基础疾病,免疫功能受损,较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2.症状:(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身症状:发热、消瘦、乏力。【物理检查】1.全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指,全身系统检查。2.胸部检查:胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。【辅助检查】1.实验室检查:血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2.器械检查:(1)胸部X线;(2)纤维支气管检查;(3)肺组织活检。【诊断要点】1.有导致免疫功能缺陷的基础病。2.症状:发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3.体征:发热、消瘦、贫血征象,肺部叩诊浊音,呼吸音降低,肺部干、湿性罗音,有时有哮鸣音。4.实验室检查:痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5.胸部X线:缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影,或呈块状阴影,或呈支气管炎、支气管肺炎改变,亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏,见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球,呈园形或椭园形阴影,其上方冠以半月形透亮区,可随体位而变动。6.纤维支气管检查:经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7.其他:真菌抗原皮试,血清学检查,肺活组织检查。【鉴别诊断】1.细菌性肺炎;2.肺结核;第6页共120页3.肺癌。【治疗原则】放线菌感染选用青霉素,奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶,对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1.两性霉

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