【温病学】吴瑭《温病条辨》

4/21/202010:52AM1第十三章吴瑭《温病条辨》（选）吴鞠通《温病条辨》24/21/202010:52AM一、吴瑭生平吴瑭，字佩珩(heng)，又字鞠通，江苏淮阴人。清代著名医学家，生于清乾隆道光年间1758年-1836年。吴鞠通《温病条辨》34/21/202010:52AM吴鞠通早年习儒。19岁时父亲病亡，悲痛欲绝，认为“父病不知医，尚复何颜立天地间？”于是买来医书细读，当读至张仲景《伤寒论·序》“外逐荣辱，内忘身命”之论时，慨然弃举子业，专攻方术。1783年秋赴京师，当时“四库”馆开放，得以读秘阁所藏医家各书，医道大进。读吴又可《温疫论》，佩服其学说，于是认真研究此书。一、吴瑭生平吴鞠通《温病条辨》44/21/202010:52AM一、吴瑭生平吴鞠通潜心钻研医术十多年，仍然未敢轻治一人。1793年京师温疫大行，时医以伤寒法治疗未效，朋友们强求吴鞠通给以治疗，以温病法救治，存活者众，从此名声大振。吴鞠通鉴于世医墨守《伤寒论》，治疗温病不知变通，乃撰写《温病条辨》六卷，首创“三焦辨证”学说，对温病学作出很大贡献。吴鞠通《温病条辨》54/21/202010:52AM二.吴鞠通著作吴氏的主要著作有：《温病条辨》，《医医病书》二卷，《吴鞠通医案》四卷。（一为五卷）吴鞠通《温病条辨》64/21/202010:52AM二.吴鞠通著作《吴鞠通医案》四卷：卷一温病，伤寒。卷二卷三为杂病。卷四为妇儿科。此书中温病医案可与《温病条辨》相印证，对学习和研究温病学有很大帮助。伤寒，杂病及妇儿各案，又与《温病条辨》中的“解产难”，“解儿难”篇相呼应，所以可以认为《吴鞠通医案》是吴鞠通医学理论与实践相结合的产物。吴鞠通《温病条辨》74/21/202010:52AM三.《温病条辨》简介《温病条辨》是一部辉煌的温病学著作，该书以三焦为纲，病名为目。分别论述风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥、寒湿及疟、痢、疸、痹等病证治。共计265条文，208首方。吴鞠通《温病条辨》84/21/202010:52AM三.《温病条辨》简介《温病条辨》创立了温病三焦辨治纲领，丰富了温病的证治内容。具有很高的理论水平和实用价值，是研究温病学的必读之书。吴鞠通《温病条辨》94/21/202010:52AM四.《温病条辨》主要条文简介吴鞠通《温病条辨》104/21/202010:52AM《温病条辨》背诵条文理解并能背诵原文:上焦篇（1、2、4、43条）中焦篇原文（1、17、63条）下篇原文（1及“治病法论”）内容。吴鞠通《温病条辨》114/21/202010:52AM（一）温病大纲1.温病的种类1.温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦篇1)吴鞠通《温病条辨》124/21/202010:52AM2.九种温病的病因风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。湿热者，春末夏初，阳气驰张，温盛为热也。湿疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。吴鞠通《温病条辨》134/21/202010:52AM【注释】1.作俑：指创始，但具贬义。2.朗若列眉：所见真切，如人的眉毛那样明朗，显而易见。【提要】温病的种类及其病因。吴鞠通《温病条辨》144/21/202010:52AM3.感传途径、治法、预后及与伤寒的区别2.凡病温者，始于上焦，在手太阴。伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳……治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴……(辨治方法)必从河间三焦定论。寒为阴邪……,伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪……,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。(上焦篇2)吴鞠通《温病条辨》154/21/202010:52AM【注释】1.觱发：觱，音毕。觱发，指寒冷的风。大明：太阳。2.烛：照亮。此处指辨明。3.鉴：镜子。【提要】温病发病的部位及受邪途径。吴鞠通《温病条辨》164/21/202010:52AM(二)上焦篇证治举例1.风温、温热、温疫、冬温初起证治4.太阴风温、温热、温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。(上焦篇4)吴鞠通《温病条辨》174/21/202010:52AM【注释】1.膜原：又称募原。此处指湿热性质的病邪初犯人体所在的半表半里部位。2.藜藿:泛指粗劣的饭菜。3.膏梁：指饮食的肥美。4.纨绔(wanku)：华美衣服。此处指富家子弟。吴鞠通《温病条辨》184/21/202010:52AM【提要】风温、温热、温疫、冬温4种温病初起，邪在卫分的证治。辛凉平剂银翘散是温病初起，邪在卫分的代表方，是治疗温病上焦证的首方。吴鞠通《温病条辨》194/21/202010:52AM2.湿温病初起证治及治疗禁忌11.头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之(上焦篇43)。吴鞠通《温病条辨》204/21/202010:52AM【注释】1.洞泄：原指食后即腹泻，泻下物完谷不化。这里指泻下无度。2.氤氲：音姻晕，形容烟气弥漫很盛的样子。3.陶氏《六书》：指陶节庵的《伤寒六书》。【提要】湿温初起证治及治禁吴鞠通《温病条辨》214/21/202010:52AM2.湿温病初起证治及治疗禁忌吴氏指出湿温病缠绵难愈的原因是：“湿为阴邪,且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。吴氏经验：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多…当于中焦求之”。吴鞠通《温病条辨》224/21/202010:52AM湿温病初起有三大禁忌：禁汗：若见恶寒头痛，身重疼痛，误认为伤寒而用辛温发汗之药，则会耗伤心阳，湿浊随辛温之品上蒙清窍，可致神昏、耳聋、目闭等症。禁下:若见胸闷不饥等湿热阻滞脾胃之症，误以为胃肠积滞而妄用苦寒攻下。则脾阳受损，脾气下陷，湿邪下趋而为洞泄。禁润：若见午后身热等而误认为阴虚，妄用滋腻阴柔之药，势必使湿邪锢结难解，病情加重而难以治愈。这些均为难得的经验之谈。吴鞠通《温病条辨》234/21/202010:52AM(三)中焦篇证治举例1.阳明温病证治16.面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。(中焦篇原文1)吴鞠通《温病条辨》244/21/202010:52AM【注释】1.日晡：指申时，即下午3～5点。2.缘缘正赤：整个部位俱为红色。3.溪：指机体肌肉之间的细小缝隙。4.谷：指机体肌肉之间的较大缝隙。5.孙络：人体络脉中最细的部分。6.弊窦：指不良后果。7.弊痼：指内伏郁结。吴鞠通《温病条辨》254/21/202010:52AM1.阳明温病证治【提要】阳明温病提纲。本文讨论了阳明温病的主要临床表现及其产生机理，以及阳明经腑证的证治。阳明经证：阳明温病主症加上腹软无压痛，大便不秘。宜辛寒清热，透邪外出，用白虎汤。阳明腑证：阳明温病主症加上腹部胀满疼痛，便秘或热结旁流。治宜苦寒攻下，用承气汤。吴鞠通《温病条辨》264/21/202010:52AM2.湿热蕴阻中焦气分证治及治疗禁忌26.脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。(中焦篇63)吴鞠通《温病条辨》274/21/202010:52AM【注释】1.中风：《伤寒论》中的太阳病中风。2.诛伐：责罚、伤害之意。3.火腑：指小肠。【提要】湿热蕴阻中焦气分证治、治禁，与中风的鉴别。吴鞠通《温病条辨》284/21/202010:52AM本条对湿热病的症状的论述更为完整，是湿热蕴阻中焦气分的主要证候。吴氏重点说明了湿热病的治疗原则是化湿清热，“湿热两伤，不可偏治”。吴鞠通《温病条辨》294/21/202010:52AM(四)下焦篇代表证治：温病后期真阴耗伤证治28.风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。(下焦篇原文1)吴鞠通《温病条辨》304/21/202010:52AM【注释】1.羁：音机，停留2.阳明阳土：此处指阳明胃腑邪热炽盛。【提要】温病后期真阴耗伤证治。吴鞠通《温病条辨》314/21/202010:52AM本条治法：一是脉沉实，并见身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂者，仍属阳明腑实，仍用攻下之法。二是脉虚大，手足心热甚于手足背，邪热少而虚热多，中无结粪，则属肾阴大伤，当用加减复脉汤以滋养肾阴。加减复脉汤是从仲景复脉汤（炙甘草汤）中衍化而来，为治疗温病邪入下焦，真阴耗伤之主方。吴鞠通《温病条辨》324/21/202010:52AM(五)温病的三焦传变规律和治则16.“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。(中焦篇1自注)222吴鞠通《温病条辨》334/21/202010:52AM(五)温病的三焦传变规律和治则2.凡病温者,始于上焦,在手太阴。(上焦篇2)210吴氏认为上焦病是温病的早期阶段,其病变脏腑包括心、肺；中焦病为温病的中期阶段,其病变脏腑包括脾、胃、肠；下焦病为温病的后期阶段,其病变脏腑包括肝、肾。吴鞠通《温病条辨》344/21/202010:52AM(六)治病法论35.治外感如将（兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。（卷四、杂说）吴鞠通《温病条辨》354/21/202010:52AM外感内伤治则的区别及三焦的治疗大法。三焦分证的治疗大法:治上焦之药物如羽毛那样轻。治中焦如秤杆那样保持平衡，不平衡不平安。治疗下焦则如秤铊一样，不用性质沉重的药物就不能直达在下之病所。吴氏用“羽”、“衡”、“权”三字，突出了三焦治疗上的主要特点。吴鞠通《温病条辨》364/21/202010:52AM(七)名词术语解释1.辛凉轻剂,辛凉平剂,辛凉重剂的区别和主治辛凉轻剂指桑菊饮方,是治风热侵犯肺卫，邪浅病轻之方.5(上焦篇6)214：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。吴鞠通《温病条辨》374/21/202010:52AM辛凉平剂指银翘散,是治疗温病初起,邪在卫分的代表方。证见发热,微恶风寒,头痛,少汗,口微渴,咽喉红痛,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。银翘散清热解表之力比桑菊饮为强.桑菊饮宣肺止咳之力比银翘散为优。吴鞠通《温病条辨》384/21/202010:52AM辛凉重剂指白虎汤,主治温邪入里(气分)，肺胃热盛之证。证见壮热不恶寒,反恶热,大汗,面赤,口渴,舌红苔黄,脉浮洪。吴鞠通《温病条辨》394/21/202010:52AM2.肺之化源欲绝【原文】9.太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法。216(上焦篇11)吴鞠通《温病条辨》404/21/202010:52AM肺之化源欲绝是指手太阴肺经血分证中的一种危重证候。在病变过程中因邪热燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出现吐出粉红血水。吴氏提出“可用清络育阴法”，即凉血安络，甘寒养阴的法则，方可选用黄连阿胶汤合犀角地黄汤