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填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日2018年贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：新疆省（区、市）克州市（地、州、盟）阿合奇县（市、区、旗）马场镇（乡、苏木）村自然村（屯）联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户是否军烈属：□是□否二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动技能外出务工地点务工时间是否现役军人是否参加大病医疗保险是否享受低保务工企业名称1户主2345678910三、致贫原因主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足四、返贫原因（返贫户）（单选）□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□市场原因□产业项目失败五、收入情况工资性收入（元）转移性收入（元）养老保险金（元）生产经营性收入（元）其中：计划生育金（元）生态补偿金（元）财产性收入（元）低保金（元）其他转移性收入（元）人均纯收入（元）五保金（元）生产经营性支出（元）六、生产生活条件耕地面积（亩）是否通生产用电主要燃料类型有效灌溉面积（亩）与村主干路距离（公里）是否加入农民专业合作社林地面积（亩）入户路类型有无卫生厕所其中：退耕还林面积(亩)住房面积（平方米）是否危房户林果面积（亩）是否通生活用电危房等级牧草地面积（亩）饮水是否困难水面面积（亩）饮水是否安全七、帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话12020年22020年