经导管消融心房颤动中国专家共识

经导管消融心房颤动中国专家共识中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组作者：黄从新文章号：W030667心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口不断老龄化，其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者，则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。1左心房、肺静脉解剖特征左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚[3-4]，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11]，仅有20%～60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉，右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻，左上和右上肺静脉朝向前上，左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部，左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近，其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式，左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系，并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口，并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉，右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭；在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位：标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤，回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置；(2)标测定位：在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中，肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。2心房颤动的病理生理机制房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。除肺静脉可触发房颤外，上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁，作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构，形成房颤基质，促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构，这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。3心房颤动导管消融的适应证和禁忌证在2006年CSPE[33]和2006年ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适应证主要是心房不大或轻度增大、抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤。最新资料显示导管消融可以改善患者症状，提高生活质量，但在临床实践中，对于无症状的房颤通过导管消融以期取代长期服用华法林的做法仍需大规模前瞻性、随机对照试验结果的支持[34-36]。因此，指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左心房／左心耳血栓是绝对禁忌证[34-37]。目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤，并取得了与特发性、阵发性房颤相似的临床效果[38-41]。左心房大小、持续性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响导管消融结果的重要因素[42-43]，对于左心房直径大于55mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间大于lO年和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的阵发性房颤。4建议对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力。5心房颤动射频消融的技术目前房颤消融的策略方法较多，以肺静脉和／或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石。虽然消融策略不同，但其干预的靶点均为房颤触发和／或维持的基质，成功率接近[44]。节段性肺静脉隔离节段性肺静脉隔离是指在环状标测电极导管指导下，消融肺静脉开口部或开口,近端的一个或若干个节段，完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系的方法[45-46]。其消融终点为肺静脉完全隔离[47-48]，阵发性房颤肺静脉节段性消融术后成功率多在70%一80%。为提高疗效、特别是慢性房颤消融的成功率，可结合其他消融策略在心房内进行更广泛的消融。节段性肺静脉电隔离应尽量在肺静脉开口心房侧进行，避免在肺静脉内消融以减少肺静脉狭窄的发生。5.1环肺静脉消融肺静脉节段性电隔离对阵发性房颤的疗效尚可，但是对慢性房颤和非肺静脉起源的房颤消融效果不理想，远期成功率也只有60%左右。环肺静脉线性消融不但针对房颤的肺静脉触发机制，还可通过消除左心房内房颤的维持基质、去迷走神经、消除复杂碎裂电位、左心房缩容等进一步提高房颤消融成功率。环肺静脉线性消融术由意大利医生Pappone等[49]o首先报道，同时也是目前被广泛采用的一种房颤导管消融方法。该消融策略的核心为三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线性融。除此之外，还需要在左心房其他部位进行线性消融，其消融径线包括[50]环肺静脉消融线、上下肺静脉之间连线、左心房后顶部连线；也有术者在此基础上省略了上下肺静脉之间的连线。消融过程中，每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少≥90%或0．05mV，该方法不追求肺静脉电隔离。5.2环肺静脉膈离与Pappone等所倡导的环肺静脉线性消融主要的不同在于：在环状标测电极导管指导下行环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离。根据所选用的标测系统的不同主要包括两种方法：(1)在心腔内超声(ICE)持续监测下，使用冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭开口[51]；(2)在Carto或EnSite等三维标测系统指导下使用普通或冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭的开[52]。该方法消融线在肺静脉口外0．5一1.0em，消融终点是同侧上、下肺静脉的环状标测电极导管记录到的所有肺静脉电位消失或分离。5.3新房复杂碎裂电位消融该方法由Nademanee等[53]首先报道，在房颤心律下通过Carto系统重建左、右心房的三维构型，在心房内选择呈现复杂碎裂电图(complexfxactionatedatrialelectrograms，CFAE)的部位进行消融。CFAE定义为[53](1)心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和／或心房波连续10s以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波；(2)连续10s心房激动平均周长≤120ms。CFAE电位振幅0．05～0．25mV，双极电图记录滤波30—500Hz。CFAE区域消融需达到CFAE电位消失，其消融终点为房颤及其他房性心律失常终止且不再被诱发。5.4自主神经节（从）消融心脏自主神经系统与房颤的发生和维持存在着密切的关系，消融自主神经节(丛)对房颤特别是阵发性房颤有效[54]。左心房自主神经节(丛)的定位通过左心房的标测导管进行高频刺激(周50ms，电压12V，脉宽l一10ms)确定，通常位于房颤时的CFAE区域。消融中，对每个在高频刺激下产生迷走反应的区域，用20—35w能量消融，直到高频刺激下迷走反应消失为止。几乎在所有的神经节(丛)区域均可通过消融使迷走反应消失，但在临近食管区域放电时应考虑放电频次及持续间。5.5递进式和个体化消融策略持续性房颤可采取在心房不同区域进行递进式或个体化消融策略[55]。消融终点是房颤终止，直接转为窦性心律；更常见的是出现房性心动过速(房速)后继续标测、继续消融直至恢复窦性心律。恢复窦性心律后，仔细检查肺静脉隔离和线性消融的完整性，必要时补点消融。递进式消融方案是更广泛的消融策略，会增加操作风险。因此，需要进行细致的个体化评估。6建议根据现有研究，肺静脉和／或肺静脉前庭处系大多数房颤发病及维持的主要部位，应是消融的主要靶区；因此，环肺静脉前庭消融并隔离可以作为不同类型房颤的基本消融策略。复杂碎裂电位消融及自主神经消融可提高房颤的消融成功率，但作为一种独立的消融术式尚待进一步证实。因此，建议在环肺静脉前庭消融并隔离的基础上，术中根据房颤发作情况，结合复杂碎裂电位消融、附加心房线性消融及自主神经消融，以进一步提高成功率。6.1心房颤动射频消融的终点6.2消融策略和终点已被单独或联合用于房颤导管消融。房颤导管消融应以最少的消融损伤达到消除触发因素和／或改良心房基质的目的。消融终点取决于房颤的类型，主要内容包括完成消融策略，消融过程中房颤终止，消融后房颤不能被诱发[56-58]。6.3完成消融策略(1)实现肺静脉电隔离：房颤导管消融中实现肺静脉电隔离已经成为大多数专家的共识[59]。环状电极导管可以验证是否已经实现肺静脉电学隔离[60-63]。(2)CFAE消融[53]：消融CFAE的终点包括①完全消融了具有CFAE的区域，CFAE电位消失；②由房颤转为窦性心律；③对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发。(3)线性消融：对持续性房颤辅助线性消融是必要的，例如在左心房顶部和二尖瓣峡部的消融线可以提高成功率、终止消融引起的大折返性心动过速；只有当患者有典型心房扑动(房扑)病史或存在可诱发的右心房峡部依赖性房扑，才推荐行右心房峡部消融。终点应是消融线的连续和完整，达到双向阻滞，因为消融线不完整会引起房性心律失常[64-68]。(4)自主神经节(丛)消融：自主神经节存在于心外膜脂肪垫中，多存在于肺静脉周围。由于迷走神经的作用，在这些部位进行高频刺激可诱发房颤、心动过缓或房室阻滞。由于自主神经节区域与前述消融策略的靶区域可能有重叠，目前还不清楚是否应进行特定的自主神经节消融，但初步的研究提示，对自主神经节区域进行消融可提高房颤消融的成功率。(5)冠状静脉窦及人心大静脉内的消融：与肺静脉肌袖相似，冠状静脉窦内肌袖也可因其高频率的激动驱动心房形成快速不规律的激动。消融终点包括冠状静脉窦内电活动变为规整或局部频率减慢而无必要完全消除冠状静脉窦内的电活动。来自腔静脉的触发灶可通过消融实现永久性电学隔离。对于起源于Marshall韧带的非正常电位，可在心内膜侧消融将其消除，而不必在冠状静脉窦内消融。6.4有关心房颤动终止[62]在阵发性房颤患者，消融过程中的房颤终止并无太大的意义。根据在持续房颤消融过程中是否恢复窦性心律(并非使用抗心律失常药或直流电复律)来判断预后的价值并不明确。诱发实验虽然目前尚无有关房颤导管消融后诱发试验的定义和程序的共识，但在阵发性房颤患者中，消融术后诱发试验阴性的患者可能会有较好的预后[67-68]。建议肺静脉隔离是必须的；心房线性消融应尽量