挤压综合征

挤压综合征Crushsyndrome廖丽芬挤压综合征定义病例分析病因及发病机制诊断要点临床表现治疗原则护理要点挤压伤和挤压综合征的定义挤压伤：是指四肢或躯干大块肌肉丰富部位受重物长时间挤压，身体被动体位的长时间自压或缚扎止血带时间过长，造成肌肉组织缺血坏死，典型的受累部位依次是下肢、上肢和躯干。挤压综合征（Crushsyndrome）是在伤员被救出、局部压迫解除后出现的危及生命的综合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损伤，横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和氮质血症等以急性肾衰竭为特点的临床症候群，称之为挤压综合征。二者的关系挤压伤是导致挤压综合征的主要原因，临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾衰竭出现后才能诊断为挤压综合征，因此二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。挤压综合征在各种自然灾害损伤中最严重好发部位其发生部位与解剖特点有关①具有丰富的肌肉②无或少有纤维间隔如：大腿、上臂、臀部等。①病例分析39床张东臣男39岁急性脑梗死第一次入院情况：患者主因“左侧肢体无力伴口角流涎7小时”于2012年9月18日经门诊以“急性脑梗死”收入院。入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症支持治疗后，病情平稳，于2012年10月2日出院。此次入院情况：2013年5月2日患者主因“突发言语不清伴右侧肢体活动不利6小时，加重伴意识不清4小时”，CT提示“脑出血”，由急诊平车推入科，观患者神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔左：右为2:2mm，光反应迟钝，即刻给予心电监护及吸氧，遵医嘱报病危，给予特级护理。病例分析患者完善各项术前准备于2013年5月2日18:50分去导管室在全麻下行全脑血管造影术+急性动脉栓塞机械再通术，术毕于21:20分返回监护室。2013年5月4日患者左侧手臂因持续测血压出现青紫。患者血象检查基本正常，无其它肾功能衰竭表现。大家猜一猜此病例是挤压伤还是挤压综合征？病因（1）挤压伤1.外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌肉组织缺血2.烧伤后组织水肿,无弹性的焦痂限制筋膜间室容积,导致局部组织压升高3.昏迷、中毒等意识丧失的情况下,体位长时间固定,可引起自压性肌肉损伤4.一些医疗措施,如止血带绑扎时间过长,骨折脱位后石膏、小夹板固定,充气性抗休克裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤缺血-渗出-水肿-血流阻断-缺血病因(2)非创伤性中毒、疾病(病毒、细菌及寄生虫感染、遗传或非遗传代谢性疾病)等可导致肌肉溶解或溶血,虽非挤压伤,但也可导致ARF挤压伤及挤压综合征的病理生理改变当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭的发生。严重挤压伤时肢体局部肿胀坚硬如石、苍白、紫绀，小腿受压者可有足背动脉减弱甚至消失。受累部位的变化大体经历三个阶段：第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀；第二阶段主要为神经、血管功能障碍；第三阶段为肌肉进行性坏死，可出现筋膜间隙综合征和横纹肌溶解。1．肌肉缺血坏死患部组织受到较长时间的压迫局部可恢复血液循环解除外界压力毛细血管床扩张通透性增加产生类组织胺物质肌内压上升肌肉缺血性坏死肌肉发生缺血性水肿体积增大2．肾功能障碍肌红蛋白流经肾小管酸性正铁血红蛋白管型肾小管发生阻塞血管痉挛肾内血流量降低肾小球滤过下降低血容量休克缺血再灌注损伤微循环障碍组织灌流不足肾功能障碍酸性环境挤压综合征的生化改变（1）(一)血液的高凝状态低血容量血流淤滞组织创伤激活的凝血物质(二)电解质的改变及氮质血症细胞破坏细胞内离子释放入血肾脏排泄功能障碍组织破坏乳酸、磷酸等释放血液呈高凝状态高血钾高血磷低血钙等代谢性酸中毒挤压综合征的生化改变（2）(三)肌红蛋白血症及肌红蛋白尿肌肉组织的广泛挫伤肌红蛋白释放入血肌红蛋白尿肌红蛋白血症临床表现局部表现1.受压部位肿胀一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般4～5天。严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。2.感觉异常受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。临床表现全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。主要特征表现如下：休克、低血压肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。高血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒和氮质血症临床分级可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK(肌酸磷酸激酶)大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。（2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。（3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。实验室检查血常规：判断感染及失血状况。尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。尿比重：连续监测判断肾功能状况。尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血时间：监测预防DIC出现。心电图：判断有无高、低血钾。X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。诊断如肾缺血时间4h，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据：（1）有长时间受重物挤压的受伤史。（2）持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰，1～2天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。（4）经补液及利尿排除肾前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2mmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。诊断标准①有肌红蛋白尿病因;②尿呈酱油色或棕红色,经显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳性;③血清肌酸磷酸激酶(seroumcreatinephosphokinases,CPK)峰值升高至正常值5倍以上,或1000U/L;④急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症,高磷血症(或伴有低钙血症)或高尿酸血症。诊断要点一般情况下，人体肌肉组织承受缺血限度为：（1）1.5h，可完全恢复；（2）4h，肌肉结构及功能损害且无法恢复；（3）7h后，肌肉坏死，只能被迫截肢。对于被压伤或活动受限4h以上的伤员，要有高度的警觉，早发现并积极治疗，就能避免挤压综合征的发生。治疗挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施包括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物改善微循环，使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效的患者需施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。早期处理1．现场急救处理（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。（5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。（6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。早期处理2．伤肢处理（1）早期切开减张：使筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。早期切开减张的适用症为：①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间室受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）。（2）截肢适应证：①患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。②全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者③伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。挤压伤阶段（1）抗休克：大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏，早期成人每日输液量可达6L/天。（2）碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。（3）利尿、脱水（甘露醇）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。（4）抗感染：①现场抢救中注意保护伤口，减轻污染，保持伤口引流通畅，必要时予切开引流，清除坏死组织。②及早应用足量有效的抗生素。先选用1或2种广谱抗生素。创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果回报后再进行调整。③避免使用对肾脏功能有较大影响的药物。④预防破伤风和气性坏疽。高钾血症的处理mEq／L=1mmol/L低钙血症的治疗低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。如需要纠正低钙血症，可采用10%葡萄糖酸钙（10ml安瓿含钙90-100mg）进行紧急处理挤压综合征阶段若出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。（1）严格控制液体摄入量。（2）治疗代谢性酸中毒。（3）纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。（4）预防及控制感染。（5）促进肾功能恢复。（6）加强营养。（7）血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤等以挽救患者的生命。透析治疗指征1)氮质代谢产物潴留:BUN上升≥100mg/dl或血肌酐上升≥8mg/dl2)高血钾：血钾高于7mmol/l3)酸中毒：pH小于7.1或者HCO3-低于10mmol/l4)肾功衰的临床症状：即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征。5)预防性透析：即使以上指征均无异常，在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防性透析。高压氧治疗高压氧治疗挤压伤和挤压综合征具有增强红细胞的可变性、抑制凝血系统、降低血液黏稠度、改善微循环的调节功能,并增加溶解于血浆中的氧量,使组织供氧充分,有利于细胞氧代谢和血管再生。护理措施①伤肢护理:伤肢有效制动,早期忌按摩、热敷,禁用止血带或加压包扎止血;严密观察挤压伤部位及患肢局部肿胀情况，观察皮肤的颜色及皮温，触觉、痛觉、运动及远端动脉搏动情况，若出现患肢皮肤颜色苍白冰冷，足趾半屈位被动伸直剧烈刀割样痛、无脉、感觉迟钝、运动麻痹，这是发生“骨筋膜室高压综合征”的指征，及时报告医生行筋膜室切开减压引流术，防止肌肉神经缺血坏死造成的残废。术后出现感染坏死现象,且肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)持续增高,全身中毒症状明显者,应果断截肢。②少尿期护理:a.控制摄入量，防止水中毒:准确记录24h出入量,每日补液量为前一日液体排出量+500ml。b.营养支持:予高热量、高维生素、低蛋白、易消化饮食,热量6300～8400J。非透析时碳水化合物100g,蛋白质30～40g,透析时蛋白质应予60g。若饮食中热量不足,可引起蛋白质分解,加重氮质血症和高钾血症。c.防治高钾血症:少尿期禁用高钾食物及药物。如发生高钾血症,静滴10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖+胰岛素;血液透析或腹膜透析