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医院质量管理体系架构医院管理办公室2018.08分享两个小故事故事一：降落伞的故事二战期间，美空军委托的降落伞制造商已经实现降落伞良品率为99.9%。但美空军认为品质没有折扣，需达100%。制造商认为不可能完成。美军方改变检查品质的方法：从厂商前一周交货的降落伞中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身，亲自跳下。从此，不良率变成零。思考：对我们医院而言，如果99.9%的成功率，意味着..............启示：1.做事时“差不多”心态容易产生质量问题。提高质量，总是有方法。2.我们每一个人是生产者，更是消费者，我们是医生，但我们及家人也可能是病人。3.品质没有折扣。故事二：割草工的故事男孩打电话给陈太太：“需要割草吗”陈太太答“不需要，我有割草工”男孩说“我会帮您拔掉花丛杂草”“那个人已经做了”男孩说“我会帮您把草与走道的四周割齐”“那个人也已经帮我做了”男孩的室友很好奇，“你不就是陈太太的割草工吗？为什么还打电话？”男孩答“我想知道自己的工作做得有多好”。思考：对医院而言，怎样的行为（管理）才是真正“以病人为中心”？启示：1.不断探寻顾客的评价，才能知道自己的长处与不足，改进工作质量；2.质量的精髓是持续改进；3.每一个员工都有机会通过自己的努力提升质量。分享两个小故事第一部分医院质量管理概述基本概念什么是质量？指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。什么是医疗质量？指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。基本概念什么是医疗质量管理？医疗质量管理是以院内组织、部门等为载体，为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度，针对院内基础质量、环节质量、终末质量而进行的组织和控制活动。什么是管理？管理—管而理之，主体、客体（被管理的人、物、资源、信息、关系，核心还是“人”），与被管理者共同实现目标的过程。基本概念什么是质量管理体系？ISO9001∶2005标准定义是“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”什么是医院质量管理体系？是为达到既定的医疗质量目标，对医院的组织结构、诊疗流程、管理资源等进行优化配置与控制，以保障医疗质量达到预期要求的系统。第二部分医院质量管理体系构建为什么医院要进行质量管理？医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，是涉及到人的生命和生命质量的大问题。随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量是医院立足市场的法宝。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。医院质量管理现状及标准工业革命前--产品质量由个人自行控制国外：1998年--美国医疗机构评审国际联合委员会制定《JCI医院评审标准》1999年--澳大利亚成立医疗质量安全委员会，对医疗服务进行监控评估国内：2011年--中国卫生部发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》2016年11月--国家卫计委讨论、通过、实施《医疗质量管理办法》《细则》4.1.1.1医院质量管理架构我们医院有质量管理体系吗？质量管理部门（质管办）医院质量管理委员会（下设11个委员会）职能部门院级管理科级管理医院质量管理体系架构科室质控小组二级管理、三级质控（一）三级质控是什么？（二）二级管理是什么？（三）各层别都干什么？控制层：各个质量管理委员会把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中，对日常工作进行组织、管理和协调决策层：医院质量与安全管理委员会（院长是医院质量管理第一责任人），负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制执行层：科室质量与安全管理小组（科主任、护士长及有资质的人员），在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动（一）“三级质控”是什么？决策层4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【Ｃ】1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。2.根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。5.有履行指导、检查、考核的工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.有多部门质量管理协调机制。3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。控制层医疗质量管理委员会4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对科室质量与安全进行定期检查并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。执行层科室质控会议院、科二级管理运行思路院长、职能部门P、建章立制（策划、方案、措施）D、培训、指导、贯彻C、绩效评价A、改进P、建章立制（方案、措施、流程）D、实施（培训指导、布置、执行）C、绩效评价（实施结果）A、改进院级管理科级管理临床、医技科室院级管理一．科室质量与安全管理组织，并制定目标与计划（P）二．完善科室工作制度与诊疗规范，并组织培训（P）三．员工在工作中执行（D）四．自查与质管小组活动、资料收集和分析（C）五．科主任每月定期召开质量管理小组会议，持续改进（A）科级管理第三部分质量管理方法与工具应用质量管理工具做好医院质量管理，需学习现代质量管理原理、方法及管理工具等，使得医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员，能够通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具，开展持续质量改进活动。包括：PDCA循环、患者追踪法、根因分析法鱼骨图、流程管理等管理技术方法和工具个案追踪鱼骨图根因分析PDCA质量管理工具质量管理工具—PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划Do实施实施行动计划从这里开始王婆是同事小王的奶奶，七十多了，身板硬朗，和小王一样，闲不住，有空时爱哼点小曲，琢磨点事，旧社会出身大户人家，念过私塾，算起帐来比俺都清楚。自打来到小王身边，就说什么也要天天给这个宝贝孙子打点一日三餐。这天，小王上班前告诉奶奶说想吃红烧肉，小王一走，王婆就在厨房里开是翻腾起来，原来是在看这顿红烧肉的配料够不够，发现酱油和生姜快没了，油还够用，肉当然是新鲜的好，于是心里想好了，上菜场采购，油够用，不用买了，酱油、生姜、新鲜的肉三样东西是必不可少的。（Plan：看那些问题需要改进，逐项列出来，找出需要改进和解决的问题）带了钱，提上菜篮子，一路小调来到菜市场。和菜贩子讨价还价，买到了生姜和鲜肉，毕竟老了，记性有些问题，忘记了酱油。（Do：按既定计划展开行动）离开菜场，王婆去附近的小饭馆吃早茶，趁服务员上菜的空隙，王婆开始琢磨了：买肉去了哪几个档位？价钱都是多少？自己买的肉花了多钱？肉新鲜吗？做红烧肉该要的东西都有了吗？看看菜篮子里的东西，除过肉和生姜外，还有一些其他东西，突然发现没有酱油。（Check：对执行计划的结果进行检查评价，看实际结果与原定的目标是否吻合）匆匆忙忙吃过早茶，折返市场，去常去的小店买了酱油。（Action：对发现的问题及时解决）回到家里，再想想今天的采购行动，得出结论：1、为了避免忘记，下次将要买的东西写在纸上带着；2、从东边数第二个肉贩的肉贵一毛钱，但新鲜，下次买肉先去看他的；3、小店的酱油看起来没有超市的好，下次让孙子小王到超市去买。王婆的PDCA根本原因分析法(RCA)质量管理工具—根因法根本原因分析法是一种回溯性失误分析方法根本原因分析关键：找出原因与结果的关系，从众多直接原因中挖掘根本原因。主要围绕以下三个问题进行：1明确发生了什么事件?2为什么会到这个地步?3如何预防类似事件再次发生?今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡上班迟到啦！对策：换个时间如何？换种饮料如何？上班迟到啦！质量管理分层法直方图散点图柏拉图控制图鱼骨图检查表用于收集和分析质量数据分析和确定质量问题体现控制和改进的质量水平质量管理工具常用的管理工具1、检查表：使检查工作有序、按计划进行，提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查内容周密和完整。作用：收集、整理资料。内容周一周二周三周四周五服饰：头发√√衬衣√√领带√√皮鞋√√携带：钱包√√手机√√手表√√笔记本√√公文包√√出门上班前的检查表2、柏拉图：在医疗管理工作中，影响问题的因素有很多，但仅有少数因素起着决定性的作用。作用：确定影响和导致问题的主导因素，找出“关键的少数”。门诊药房不合格处方原因调查3、鱼骨图：是一种透过现象看本质的分析方法。作用：寻找导致结果的原因，进行分类层别。一张鱼骨图只解决一个问题，无因果关系者，不予归类。原因4：设备原因3：方法小骨中骨主骨原因2：环境原因1：人力质量结果分类：人、机、料、法、环4、控制图：一种表示质量特性值随时间变化而发生变化的折线图。作用：评估、监测医疗管理流程或质量是否处于受控状态，预测变化趋势。第四部分如何管理医疗安全不良事件不良事件报告、处置流程质管办1个工作日内分派、主管职能部门3个工作日内对不良事件进行核查、沟通、指导，7个工作日内完成制定意见填写。自事件发生之时起24小时内通过信息系统直报质管办（用户名：工号，密码：123）上报科室7个工作日内落实处理意见，打印表单存档主管职能部门3个月内跟踪、结案主管职能部门季度汇总、提交委员会，分析、改进，督导落实形成通报，内网公示，全院警示为什么对不良事件进行管理？项目等级具体标准定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理C1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。B1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。A应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。建立常态化管理指标2016年度，每百张床位年报告≥10例，国家标准（C）；2017年度，每百张床位年报告≥15例，国家标准（B）；2018年度，每百张床位年报告≥20例，国家标准（A）。41如何进行不良事件管理？422015年-2018年不良事件上报（例）一季度二季度三季度四季度合计（超目标完成率）2015年77101113823732016年106104124103437（165.53%）2017年114139173162591（138.73%）2018年208####1731622087090110130150170190210一季度二季度三季度四季度2015—2018年不良事件上报（例）2015年2016年2017年2018年432015.32015.42016.12016.22016.32016.42017.12017.22017.32017.42018.1警讯事件20034265354不良后果事件197222319202230181440无不良后果事件74611077294707697117103118隐患事件16101367111073537460204060801001202015.032015.042016.012016.022016.032016.042017.012017.022017.032017.042018.012015—2018年上报不良事件类型汇总