中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华神经科杂志，2015年4月第48卷第4期2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第1版2014年指南第1批修订版修订原则循证共识推荐国情参考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情推荐强度I级基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级基于B级证据和专家共识Ⅲ级基于C级证据和专家共识Ⅳ级基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级A级基于多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)B级基于至少1个较高质量的RCTC级基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级A级基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)B级基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量)C级基于回顾性、非有法评价的对照研究D级基于无同期对照的系列病例分析或专家意见主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗彼此关系ⅣⅢⅡI主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐现场处理及运送1、处理气道、呼吸和循环问题2、心脏监护3、建立静脉通道4、吸氧5、评估有无低血糖急救处理现场处理及运送应避免应获取1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间做为起病时间；2、近期患病史；3、既往病史；4、近期用药史应尽快1、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压3、大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗组织化管理医疗模式卒中单元(strokeunit)药物治疗12肢体康复3语言训练4心理康复5健康教育推荐意见收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度脑病变与血管病变检查1、平扫CT：首选2、多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值3、标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限4、多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。脑病变检查脑病变与血管病变检查1、颈动脉双功超声2、经颅多普勒(TCD)3、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像(CTA)5、数字减影血管造影(DSA)MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。血管病变检查实验室及影像检查选择1、平扫脑CT或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电解质3、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计数5、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)7、氧饱和度8、胸部X线检查（2010）•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)•胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查诊断过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。诊断标准1、急性起病2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）4、排除非血管性病因5、脑CT/MRI排除脑出血缺血性卒中分型缺血性脑卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞性小动脉闭塞性其他明确病因型不明原因型诊断流程1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病2、是否为缺血性脑卒中?CT/MRI排除脑出血3、脑卒中严重程度?神经功能量表4、能否进行溶栓治疗?5、病因分型?TOAST标准推荐意见1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）5、用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐)6、应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）7、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)一般处理（一）呼吸与吸氧1、必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（二）心脏检测与心脏病变处理脑梗死后24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物（三）体温控制（四）血压控制1、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。一般处理2、卒中后低血压推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压100mmHg（2）缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。（3）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题一般处理（五）血糖：高血糖、低血糖推荐意见：1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持一般处理推荐意见2010•准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗•有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物•脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施•血糖超过11．1mmol/L时给予胰岛素治疗•血糖低于2．8mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗•正常经口进食者无需额外补充营养。•不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤特异性治疗2014溶栓（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术3H内rtPA静脉溶栓•适应症：•1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•2、症状出现3小时•3、年龄=18岁•4、患者或家属签注知情同意书3H内rtPA静脉溶栓•禁忌症：•1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史•2、可疑蛛网膜下腔出血•3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•4、既往有颅内出血•5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤•6、近期有颅内货椎管内手术•7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg•8、活动性内出血•9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘10的9次方/L或其他情况•11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5s•12、目前正在使用凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常•13、血糖2.7mmol/L•14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益•1、轻型卒中货症状快速改善的卒中•2、妊娠•3、痫性发作后出现的神经功能损害症状•4、近2周内有大型外科手术或严重外伤•5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血•6、近3个月内有心肌梗死史3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续3-4.5h3、年龄=18岁4、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：1、年龄80岁2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现6h3、年龄18-80岁4、意识清楚货嗜睡5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）静脉溶栓的监护及处理1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓治疗