个人批次理赔申请书

个人批次理赔申请书以下栏目请被保险人作为申请人填写，适用于门诊医疗保险。事故者姓名性别出生日期电话证件类型证件号码所在单位保单号码申请人姓名与事故者关系证件号码申请人填写保险公司填写就诊日期就诊地点就诊原因收据（张）申报金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊次数（X）次；申报金额（）元；收据（X）张被保险人及连带被保险人（家属）声明与授权：1、本人授权投保单位向xxxxxxxx办理索赔的一切手续；2、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况xxxxxxxxxxxxxxxxxx有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任；3、本人授权任何单位或个人均可向xxxxxxxxx提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。签名：XX申请日期：XX年XX月XX日以下栏目由保险公司填写理赔经办意见：签名：年月日理赔主任意见：签名：年月日首席理赔意见：签名：年月日