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先天性甲状腺功能减退症CongenitalHypothyroidism闽东医院儿科陈东亮（呆小病克汀病）教学目的与要求熟悉甲状腺功能减退症的病因和病理生理；掌握甲状腺功能减退症的临床表现、诊断及防治。概述先天性甲状腺功能减退症是一种常见的小儿内分泌疾病，是由于先天因素，使甲状腺激素合成不足或其受体缺陷，导致小儿代谢低下、生长发育迟缓、智力发育障碍。小儿出生前后发病可致中枢神经系统不可逆损害，终身智力低下。发病率美国、欧洲新生儿筛查结果1/3750国内统计占出生婴儿1/7000-8000国内每年出生婴儿2400万发病人数3000-3500人分类病变部位分类原发性甲状腺功能减退症：系由于甲状腺本身疾病所致。继发性甲状腺功能减退症：其病变位于垂体或下丘脑。分类病因分类散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致，占该病大多数，少数有家族史。地方性：见于甲状腺肿流行山区，因该地区水、土、食品中碘缺乏所致。碘化盐的普及，发病率下降。甲状腺激素生理和病理生理甲状腺激素的合成与释放血液甲状腺上皮细胞TSH过氧化氢酶I—I—IO+酪氨酸氧化作用碘化酶碘化单碘酪氨酸+双碘酪氨酸（T1）+（T2）T3T4溶酶体吞噬偶合酶水解甲状腺球蛋白（TG）TG形成胶质小粒TSHT2+T2T3、T4甲状腺素的调节促甲状腺激素释放激素（TRH）下丘脑腺垂体甲状腺促甲状腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—）在血液中，仅0.03%的T4和0.3%的T3为游离状态，T4的分泌率较T3高8～10倍，T3的代谢活性为T4的3～4倍。甲状腺素的主要作用产热：加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示,即BMR。促进生长发育及组织分化：促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。对代谢的影响：促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。对中枢神经系统的影响：胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍；且不可逆转。对维生素代谢的作用：参与各种代谢，使VitB1、VitB2、VitB3、VitC的需要量增多。对消化系统影响：甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但性状正常。甲低时，常有纳差，便秘等。对肌肉的影响：甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。对血液循环系统影响：甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等病因1、散发性先天性甲状腺功能减退症1）甲状腺不发育、发育不全或异位：为主要因素，约占90%造成甲状腺发育异常的病理因素多为：孕妇、乳母接受放射碘治疗母亲患自身免疫性疾病胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等；2）甲状腺素合成障碍：酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍；3）TSH、TRH缺乏：常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷；4）甲状腺或靶器官反应低下：甲状腺反应低下是由于甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷；靶器官反应性低下是由于末梢组织β-甲状腺受体缺陷。5）母亲因素：母体内存在抗TSH受体抗体，可通过胎盘而影响胎儿。2、地方性先天性甲状腺功能减退症：多因孕妇饮食中缺碘所致。临床表现智能落后生长发育迟缓生理功能低下起病时间甲状腺缺如、酶缺陷:新生儿期、婴儿早期出现症状；甲状腺发育不良：生后3～6个月出现症状；甲状腺异位：生后数年后出现症状。1、新生儿期的表现1）过期产、巨大儿、体重〉4000g、水肿、黄疸持续时间长；2）喂养困难、吸吮差、少吃、多睡不动、对外界反应迟钝、哭声低微、体温低、末稍循环差、易发生硬肿；3）出生后即有腹胀、肠蠕动少、便秘，易被误诊为巨结肠。2、典型症状1）特殊面容和体态头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄、毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外2）神经系统症状智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟。3）生理功能低下精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少；嗜睡，纳差，声音低哑；体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低；肠蠕动慢，腹胀，便秘。3、地方性甲状腺功能减退症1）“神经性”综合征：表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下；2）“黏液水肿性”综合征：显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。4、TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状。低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（Gn缺乏）尿崩症（AVP缺乏）实验室检查新生儿筛查血清T4、T3、TSH测定TRH刺激试验X线检查核素检查1、新生儿筛查生后2~3d,新生儿干血滴纸片,检测TSH浓度15～20mU/L时，再检测血清T4、TSH2、血清T4、T3、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。3、TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。静注TRH7μg/kg结果判定：正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验。4、X线检查：骨龄明显落后于实际年龄。5、核素检查静脉注射99mTc后以SPECT扫描判断甲状腺位置、大小、形态及发育情况。胸骨后甲状腺舌根部异位甲状腺诊断和鉴别诊断诊断依据：主要根据典型的临床症状和甲状腺功能测定。鉴别诊断先天性巨结肠21-三体综合征佝偻病骨骼发育障碍性疾病先天性巨结肠面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段21-三体综合征特殊面容眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别佝偻病智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别骨骼发育障碍性疾病骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别治疗治疗原则早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗药物①L-甲状腺素：100μg/片或50μg/片②干甲状腺片：40mg/片L-甲状腺素（L-T4)替代治疗剂量表──────────────────────年龄每日(μg)每日ug/kg──────────────────────0~6月25~508.5~106~12月50~1005~81~5岁75~1005~66~12岁100~1504~512岁到成人100~2002~3──────────────────────用药后观察指标甲状腺功能：2～4周内血T4上升至正常或偏高值，以备部分T4转变成T3，6～9周内TSH浓度降至正常范围。临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步药量临床观察药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。治疗过程中应注意随访治疗开始时，每2周随访1次血清TSH和T4正常后，每3个月1次服药1~2年后，每6个月1次预后预后与开始治疗的时间密切相关。如果出生后3个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力。如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。问题如何鉴别原发性甲状腺功能减退症与继发性甲状腺功能减退症。新生儿期的甲状腺功能减退症应注意与哪些疾病鉴别。小结加强对甲状腺功能减退症认识；新生儿筛查是早期诊断该病的重要手段；甲状腺功能减退症在临床是完全可以预防的；本病须终生替代治疗。谢谢聆听！