我的教学课件(肿瘤学概论)

肿瘤内科学概论肿瘤内科赵成鹏CANCER恶性肿瘤已成为全球第三大死因每年全世界约有700万人死于癌症约占总死亡人数的12%发达国家——第2位发展中国家——第3位城市首位死亡原因八大肿瘤肺癌胃癌乳腺癌大肠癌口腔癌肝癌子宫颈癌食管癌发病前三：肺癌乳腺癌大肠癌死亡前三：肺癌肝癌胃癌肿瘤是人体组织细胞在内外各种有害的因素长期作用下，发生基因突变，表达紊乱，调节失控，产生过度增生及异常分化所形成的新生物或赘生物,临床上常以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要,一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。肿瘤的定义肿瘤的病因一、物理性致癌因素吸烟：肺癌的公认病因如果您的吸烟指数≥400……紫外线、放射线：白血病、乳腺癌、甲状腺癌。肿瘤的病因二、化学性致癌因素香烟中的苯并芘：肺癌、皮肤癌黄曲霉：肝癌砷：皮肤癌、肺癌、肝癌石棉：胸膜间皮瘤肿瘤的病因三、生物致癌因素HBV宫颈癌HCV肝癌EB胃淋巴瘤HPV鼻咽癌HpBurkitt淋巴瘤肿瘤的病因四、内分泌、营养、免疫雌二醇：乳腺癌IGF：恶性肿瘤维生素A及其类似物（维甲酸）：上皮癌摄入热量过多：乳腺癌、大肠癌、胰腺癌艾滋病：血管肉瘤（Kaposi）肿瘤的病因五、遗传5-10%SNP肿瘤的转移途径（１）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。（２）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移（３）血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。（４）种植性转移：如胃癌种植到盆腔。1、病史：2、体格检查3、实验室检查：血常规+生化+肿标+T亚群Ａ、常规化验Ｂ、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等Ｃ、免疫学检查如ＣＥＡ、ＡＦＰ等肿标。恶性肿瘤的诊断常见的肿瘤标志物1．甲胎蛋白(AFP)AFP是原发性肝癌诊断中最佳的肿瘤标志物凡AFP500ug／L持续1个月或AFP200ug／L持续2个月而无肿瘤活动的证据，且排除妊娠和生殖腺内、外胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝癌，可通过影像学检查加以确诊。2．癌胚抗原(CEA)CEA检测对于结直肠癌临床分期和病情动态监测检查具有较重要的价值：CEA持续增高提示有残留病灶或潜伏的转移，复发；而CEA值下降通常表示预后和治疗反应良好3．糖链抗原19-9(CAl9-9)CAl9-9对胰腺癌的灵敏度为824．糖链抗原125(CAl25)作为妇科肿瘤的标志物，广泛用于卵巢癌的诊断、鉴别诊断和疗效判定，能有效地预测肿瘤的复发。5．糖链抗原15-3(CAl5-3)对乳腺癌术后复发、转移尤其是骨等脏器的转移，则具有较高的临床诊断价值，6．PSAPSA是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳性率随病程的进展而增减，可作为判断病情变化、疗效、转移和复发的参考指标。常见的肿瘤标志物7．雌、孕激素受体(ER和PR)近几十年来，人们对乳腺癌中雌、孕激素受体(ER和PR)水平的临床意义有了充分的认识，大约50％的乳腺癌ER为阳性。一般来说，激素受体阳性的肿瘤分化较好，增生分数较低，且发生内脏转移的概率较低，对内分泌治疗敏感。8.ErbB-2(HER-2)及表皮生长因子受体(EGFR)家族属于I型受体酪氨酸激酶超家族，是细胞生长、分化和存活的重要调节因子，目前普遍认为在25％~35％乳腺癌患者中erbB-2(HER-2)的过度表达，提示肿瘤具有侵袭性，容易复发常见的肿瘤标志物Ｄ、流式细胞分析术Ｅ、基因诊断：癌基因和抑癌基因。4、影像学检查：Ｘ线、超声检查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素检查5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。6、病理形态学检查：Ａ、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。Ｂ、病理组织学检查目的：1.指导临床医师制定治疗计划2.在一定程度上预测患者的预后3.有助于评价疗效4.有利于各治疗中心的信息交流5.有利于对人类肿瘤进行连续研究肿瘤分期——TNM分期T：T0：原发癌癌未查出。Tis：原位癌（非浸润性Ｃa及未查到肿块的paget病）.T１肿瘤直径≤２cmT2肿瘤直径２cm≤5cmT3肿瘤直径５cm，炎性乳Ｃa亦属之。T4肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。N：N0同侧腋窝无肿在淋巴结。N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连N3有同侧胸骨癌淋巴结转移。肿瘤分期——TNM分期Ｍ：M0无远处转移。M1有远处转移。根据以上情况进行组合,可把乳Ｃa分为以下各期:0期:TisN0M0;一期:T1N0M0二期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0三期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0四期:包括M1的任何TN目前抗肿瘤的多种途径手术化疗放疗激素治疗靶向治疗切除已知肿瘤杀灭迅速分化的肿瘤细胞包含临近组织的肿瘤细胞杀灭迅速分化的肿瘤细胞抑制激素依赖性肿瘤细胞的生长抑制特异性的肿瘤生长途径不同治疗方法在肿瘤学中的地位手术和放射治疗为局部治疗的方法。化学和激素治疗为全身治疗的方法。肿瘤的多学科综合治疗根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。一）局部与全身并重的原则二）分期治疗三）个体化治疗四）生存率与生活质量并重的原则五）成本与效果并重的原则六）中西医并重的原则肿瘤综合治疗的原则肿瘤化疗的历史肿瘤化疗三个里程碑：1946年Gilman和Philips用氮芥来治疗淋巴瘤1957年Amold合成了环磷酰胺Duschinsky合成了氟尿嘧啶20世纪70年代初进入临床的顺铂和阿霉素近年来，由于几种最重要作用机制新颖的抗癌药抑制微管蛋白解聚类、拓扑异构酶I抑制剂进入临床，同时，由于多药耐药基因的发现，生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗措施有更多的选择途径，已成为学术界最活跃的一个研究领域。抗肿瘤药物的分类传统分类法作用机制分类法细胞动力学分类法传统分类法烷化剂：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、双氟胞苷(Gemcitabine)抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、BLM植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺杂类：DDP、CBP、L-OHP、L-ASP、DTIC作用机制分类法直接破坏DNA的药物影响核酸合成的药物插入DNA中干扰模板作用的药物影响蛋白质的合成的药物影响微管蛋白的药物拓扑异构酶抑制剂SynthesisofcomponentsforMitosisSynthesisofcomponentsforDNAsynthesisCellsinthisphasearenotdividingbutcanre-enterthecellcycleThecellcycleSG2MG1G0细胞增殖周期各时相的特点时相时间特点G0期（休止期）不定休止状态G1期（DNA合成前期）数小时至数天合成RNA（关键是mRNA）与酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小时合成DNA和组蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小时继续合成RNA与蛋白质M期（细胞分裂期）1~2小时细胞有丝分裂，染色体平均分布到两个子细胞化疗药物的细胞动力学分类类型作用对象作用特点代表药物细胞周期非特异性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L－门冬酰胺酶、糖皮质激素S期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳霉素M期：植物碱类为主化疗的分类根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。化疗规范NCCN发布的临床实践指南(NationalComprehensiveCancerNetwork)作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。化疗禁忌症●一般情况很差(KPS评分50分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；●肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；●白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或严重贫血未被纠正者停药指征●血象下降：白细胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻；●发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）；●出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。Karnofsky功能状态评分标准(KPS，百分法)体力状况评分体力状况评分正常，无症状和体征100能进行正常活动，有轻微症状和体征90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20重危，临近死亡10死亡0体力状况分级(PS)0级：从事正常活动。1级：有症状但几乎完全可自由活动。2级：有时卧床但每天卧床时间50%。3级：病人严重衰弱，每天有50%以上时间卧床，能站立。4级：病人危重，卧床不起。5级：死亡。肿瘤内科疗效评价标准可测量的病灶＊完全缓解（completeremissionCR）：所有可见病灶完全消失并至少维持4周以上。＊部分缓解（partialremissionPR）：肿瘤病灶最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周＊稳定(stablediseaseSD)：两径乘积缩小＞25%，但50%，无新病灶出现维持四周以上。＊病变进展（progressingPD）：肿瘤病灶两径乘积增大25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR不可测量的病变CR所有的症状、体征完全消失至少4周PR估计肿瘤大小减少50%以上，至少4周。SD病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。PD有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。骨转移的评价标准CRX线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。PR溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。NC病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。PD原有病灶扩大及或出现新病灶。化疗毒副反应及处理原则抗癌药物的常见毒副反应近期反应远期反应局部反应全身反应一)近期毒性(一)骨髓抑制：1.机制:干细胞;骨髓基质细胞;造血微环境的结构或功能2.表现形式:WBC,PLT，RBC3.分级:0-Ⅳ4.治疗:①粒细胞集落刺激因子(G-CSF);粒细胞单核细胞集落刺激因子(GM—CSF);严重的粒细胞缺乏可输注粒细胞。②血小板生成因子(TPO);白介素-11，严重血小板减少可输血小板。③促红细胞生成素(EPO);严重的贫血可输红细胞。5.甾体类激素、博莱霉索和左旋门冬酰胺酶除外骨髓抑制的分度正常ⅠⅡⅢⅣ白细胞4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞