低钾血症的治疗

低钾血症的治疗2014-03-07丁香园重症医学低钾血症是临床常见病症。在各种版本的教科书中，无论是病理生理还是，内科学、外科学，均有有关低钾血症的内容。但看似简单的问题，仍常常困扰着初入临床的医生。面对低钾血症，终其根本，就是“查漏补缺”。低钾血症的常见原因，见下面的图表。（虽然是英文，但不难）低钾血症的原因有血清相对缺钾和体内绝对缺钾。相对缺钾常见于：周期性低钾麻痹，碱中毒，输入大剂量胰岛素和葡萄糖，纠正过高血糖。绝对低钾常见于：各种愿意导致的摄入不足（有时，抑郁、口腔溃疡甚至牙痛都可导致患者进食减少而产生低钾血症）；通过尿液，腹泻液，引流液的丢失。血液净化治疗置换液配比不当。患者服用药物（如复方加压零号，寿比山，通便药等）切记，查漏比补钾更重要。正常情况70KG正常人总体钾3500mmol，细胞外钾量总共60mmol，其余为细胞内钾。静脉滴注钾进入细胞外液后和细胞内钾达到平衡所需时间，有心衰和水肿者需要48小时，无心衰和水肿者需24小时。准备补钾前的常识：一：临床常用的制剂有氯化钾，磷酸钾，碳酸氢钾。磷酸钾可纠正磷酸缺乏。碳酸钾在代谢性酸中毒时使用。氯化钾最常用，口服氯化钾吸收慢，相对安全。应熟记1.5g氯化钾含钾20mmol，1g枸橼酸钾含钾9mmol！谷氨酸钾：31.5%谷氨酸钾20ml含钾34mmol．有碱化血液作用，尤其适用于肝功能不良者及酸中毒者。门冬氨酸钾镁：10%门冬氨酸钾镁10m1(含钾2.9mmo1)，对既缺钾又缺镁者尤为适用。二：一日补钾总量：正常人一日摄钾量为50－150mmol，粪钾不足10mmol，尿钾50－140mmol/24h。尿钾适应摄钾量：多吃多排，少吃少排，无钾饮食经7－14日正常肾脏完全发挥保钾作用时尿钾不超过20mmol/24h。禁食补液者一日宜补充40－80mmol氯化钾（15％氯化钾20－40ml）严重缺钾或严重低血钾者，全天补钾的上限，过去定为150mmol，现在改为一般不超过200mmol。三：静脉滴注补钾的速度和钾盐浓度：静脉滴注钾速度过快，细胞内、外来不及平衡，因此，可能在短期内达到血钾7－8mmol/l时，这是虽然机体仍然缺钾，但仍可能导致致死性心律失常。因此，补钾的速度不能大于20mEq/h。为避免血管疼痛和静脉炎最高允许钾浓度40mmol/l（即15％氯化钾10ml溶于500ml液体中）。实际上，由于血管刺激和疼痛，患者不会耐受，外周静脉补钾，很难给予高浓度氯化钾。一般深静脉置管允许60mmol/l（即15％氯化钾15ml溶于50ml液体中），在病情危机时，我也曾经使用静脉泵输入15％氯化钾。静脉滴注速度不宜超过10－20mmol/h，宁慢勿快，避免致死性高钾血症！特殊情况滴速可达20－40mmol/l！在ICU环境下，有持续的心电监护，静脉泵，24小时不间断医护人员，可以每2－4小时测量血钾，这样可以减少补高浓度氯化钾的危险！四、血钾水平低于2.5mmol/L，有心脏骤停的危险，需要心电监护。血钾低于2.0mmol/L，患者随时可能发生死亡，特别是联合应用影响心脏传导的药物。对于心脏病患者，血钾水平在4.0-4.5mmol/L是一个安全的范围。教科书的补钾注意事项：1：肾脏功能状态：每日尿量700ML以上，每小时尿量30ml以上者补钾为安全！钾主要通过肾脏排泄，如肾脏功能损害，补钾慎用，应定时复查血清钾，并进行心电监护！特别强调，要看患者的尿量是不是由于药物作用，比如利尿剂，或者脱水药物。2：伴有低氯。低镁，低蛋白的病人，因其抑制机体对钾的利用，所以在补钾同时应补充上述物质，尤其是低镁缺乏！低钾血症同低钙血症同时存在，补钾后可能出现手足抽搐，在血清钾达到正常水平后，应补钙剂！但是要注意，低钾血症时，静脉使用钙剂，可能加重心肌抑制。3：静脉补钾使用葡萄糖水稀释不是理想选择;因为葡萄糖增高病人血浆胰岛素水平，可导致一过性低血钾使症状加重，特别是洋地黄化的病人！4、不要忘了查血气。酸碱紊乱时，补钾很容易矫枉失衡。难治性低血钾的治疗连续几天进行合理补钾治疗后，疗效不满意不稳定者，称为难治性低血钾。处理措施：1：适量补镁2：发现和治疗细胞外钾移入细胞内的原因。3：发现和治疗肾失钾的原因4：停用利尿剂，治疗吐泻5：可选择应用抑制肾小管排泌钾的药物，如氨苯蝶啶，螺内酯。但起作用很慢，半衰期很长，使用时要防治高血钾。6：细胞内缺钾严重加大补钾力度！7、如果应用了上述措施后，仍补钾不满意。可尝试使用小剂量激素。具体原理不明。可能是激素的“允许”左右。8、周期性低钾麻痹患者虽然血钾很低，但很少出现致命性心律失常。如果盲目大量补钾，容易造成高钾血症。此时的治疗重点是维持呼吸肌功能。个人的独门秘传：1、门冬氨酸钾镁是一个好东西，安全，有效，便宜，还对心脏有好处。2、在严重低血钾时，可口服安体舒通100mg一次，冲击治疗。加大排钠保钾力度。对于水钠潴留的患者尤其适用。3、大量不含糖的液体补钾时，小心低血糖，别忘了查血糖。我的经验，5%GS补钾也是可行的。4、口服，静脉同时进行。黎介寿院士倡导的营养治疗的“肠道中心”法则，当然也包括补充电解质。5、呕吐、饮酒、腹泻患者常规补钾。6、糖尿病酮症酸中毒患者常规补钾，即使血清钾正常。7、人工胶体溶液，例如羟乙基淀粉氯化钠注射液和琥珀酰明胶注射液，也可以加入氯化钾进行补钾。8、先补钾，后纠正酸碱时候。有的时候，我宁可患者酸一些，pH7.30-7.35即可。轻度酸中毒有利于血管扩张，改善微循环。一般临床上，宁酸勿碱。9、我经常用平衡盐补钾，因为可以同时补充其他电解质。但用于外周静脉补钾时，会超过浓度限度，请酌情参考。10、低钾血症容易出现QTc延长，此时应用胺碘酮，易诱发尖端扭转型室性心动过速。11、补钾同时要改善氧合。需要注意，血清钾向细胞内转移，需要通过Na-KATP酶，是一个耗能，耗氧的过程。12、要注意区分血清钾和血浆钾。（动脉血气离子分析与急诊生化检验之间的区别）13、标本溶血，会产生假性高血钾或血钾正常假象。要注意乳酸脱氢酶的变化，观察是否溶血。14、肾功能不全患者，以口服补钾为主。达到3.5mmol/L即可。15、大量放腹水、胸水后，要注意补钾。16、补钾不用计算需要多少钾，尽快补充到安全范围。然后给予每日日常量即可。