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食品安全事故流行病学调查江西省疾病预防控制中心应急传防所2015.3.25食品安全事故调查面临的问题和挑战调查和控制需要多部门配合与协作涉及多学科、多专业临床医院流行病学食品微生物和化学食品安全和控制风险沟通和管理具有高度的敏感性跨地区原因不明学校、幼儿园明确职责《食品安全法》74条疾控机构卫生处理相关因素的流行病学调查相关法规和技术文件食品安全事故调查处理办法食品安全事故流行病学调查工作规范食品安全事故流行病学调查技术指南食品安全事故流调工作规范食品安全事故食物中毒食源性疾病可能引起健康危害的食品污染事故食品污染事故未报告有健康损害，不适用《规范》食品安全事故流行病学调查食品安全事故现场应急处置事故原因调查事故责任调查责任追究食品安全事故流行病学调查食品安全事故现场应急处置事故原因调查（食品安全事故流行病学调查）事故责任调查责任追究食品安全事故流行病学调查仅是部分工作内容工作要求属地管理、分级负责分级管辖调查启动多辖区联合调查依法有序、协调配合科学循证、效率优先边调查边分析边调查边控制边调查边报告调查目的控制事件的继续扩大查明受污染的食物并消除其影响识别与宿主、病原体、环境相关的特异性的危险因素调查病原体污染、生长、存活、繁殖等影响因素开展食源性疾病暴发的风险评估强化食品安全策略，防止将来发生类似事件某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发0102030401517192123252729病例数2009年4月区CDC发现暴发监督所/疾控中心联合调查对幼儿园采取的控制措施病例进行医疗救治新发病例进行报告4月27日对食堂采取行政控制食堂、环境、公共物品、玩具消毒食堂从业人员培训食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品081624324022263048121620食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发病例人数4月5月送餐学生教师食堂恢复供餐调查主要内容•流行病学调查•食品环境卫生学调查•标本的采集及检测•现场的初步评估•现场流行病学调查•食品污染的来源、途径及程度•食品加工工艺能否杀灭病原体•食品加工、运输、存储环节病原体能否生长增殖•判定暴发疫情的性质•为流行病学调查和食品环境卫生学调查结果提供证据调查步骤现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品/环境卫生学调查标本的采集及检测实施控制和预防措施结果的报告与交流调查步骤现场初步评估-核实信息的准确性确认暴发的存在–病例是否同质----可能是偶发或不关联的病例–是否高于预期–高于预期是否是虚假报告导致的–是否是人群迁移导致（旅游胜地）核实诊断–确保疾病或症状体征描述正确–确保排除实验室错误诊断的影响方法：访谈病例、查阅临床资料、做临床表现频数表以检验与诊断的一致性调查步骤现场初步评估制定病例定义–病例定义的制定目的•搜索病例•分析研究–具备所研究的某种健康状态–用时间、地点等去限制–通常不包括要评估的假设调查步骤现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查–辨识信息：名字，住址，电话–人口学信息：年龄、性别、职业–临床信息–危险因素信息–报告人信息调查步骤现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征–临床症状–时间–地点–人群形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设开展分析性研究的条件描述性流行病学分析未得到食品卫生学调查和实验室检验结果支持的描述性流行病学分析无法判断可疑餐次和可疑食品的事故尚未得到有效控制或可能有再次发生风险的调查组认为有继续调查必要的调查步骤现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设–病例对照研究–队列研究调查步骤现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品/环境卫生学调查标本的采集及检测实施控制和预防措施结果的报告与交流背景2014年3月19日12时40分，北京市顺义区医院报告某工地食堂有多人进餐后陆续出现恶心、呕吐、腹痛等症状，怀疑为食物中毒病例定义•本次调查的病例定义为：–2014年3月19–20日–该工地的工作人员中–出现恶心或呕吐–并伴有上消化道烧灼感、腹痛、头晕症状之一者病例搜索•查阅工地周边医疗机构门诊记录•访谈工地的工作人员•通过病例访谈进行病例搜索共搜索到134例病例•其中133例为建筑工人，罹患率为65%(133/204)•1例为食堂厨师•26名管理人员中无病例发生•134例病例中–120人门诊治疗–8人急诊留观–6人住院治疗恶心、非喷射性呕吐为主要临床表现症状/体征恶心非喷射性呕吐腹痛头晕上消化道烧灼感面部潮红腹泻头痛心动过速视力模糊病例数127127100705432302732比例(%)95957552402422202.21.556例病情较重的病例中，10例血常规、5例血生化、20例肝功能、9例尿常规检查异常检测项目血常规血生化肝功能异常指标白细胞计数(WBC)升高中性粒细胞比例(N%)升高钾离子降低谷草转氨酶(AST)升高谷氨酰胺转氨酶(ALT)升高直接胆红素(DBil)升高病例数10105881比例(%)18*18*8.9*14141.8肌酸激酶(CK)升高肌酸激酶同工酶(CK–MB)升高乳酸脱氢酶(LDH)升高胆碱酯酶(CHE)升高尿常规便常规尿潜血(+)尿蛋白(+)WBC(+++)8332951145.45.43.6168.91.8*WBC：10×109–16×109/L；N%：75%–89%；K：2.9–3.4mmol/L，中位数3.2mmol/L•病例的年龄中位数为40岁(范围为17–65岁)•建筑工人中，男性与女性罹患率无统计学差异：RR=0.94,95%CI:0.67-1.3性别男女病例数12211人数18816罹患率（%）6569•病程中位数为1天(范围为1–7天)流行曲线提示点源暴露模式(间隔10分钟)卫生学调查••该工地的水源为自备井水，烧开后供工地所有人员饮用工地有A、B两个食堂，A食堂供管理人员就餐，B食堂供工人就餐，两个食堂的厨师均在各自食堂就餐•134例病例只发生在B食堂就餐的工人(133例)和B食堂的厨师(1例)中在B食堂就餐与此次中毒事件的关联性大！可疑餐次的推断对病例在B食堂的就餐情况进行分析，19日在B食堂进食午餐与此次中毒事件的关联性大餐次病例数食用数百分比（%）B食堂19日早餐B食堂19日午餐321341913459100验证假设：回顾性队列研究研究对象：建筑工人和B食堂的厨师调查方式：面对面问卷调查调查内容：19日午餐食用情况及食用量疾病暴露+-合计+1340134-07575合计13475209*Fisher精确概率法,P0.001进一步提示食用B食堂19日午餐导致事件发生的可能性较大潜伏期计算以B食堂19日午餐供应时间作为暴露点，计算此次中毒事件潜伏期最短潜伏期：5分钟最长潜伏期：70分钟平均潜伏期：20分钟5种菜品与发病有关•B食堂19日午餐的菜谱包括炒莴笋、炒土豆片、花菜炒肉、红烧狮子头、青椒炒肉和炖豆腐共6个菜肴•对病例进行访谈发现，病例均食用过前5种菜品中的一种或二种，所有病例均未食用过炖豆腐•对B食堂5名厨师进行访谈发现，那名发病的厨师在食物制备过程中曾尝过所有菜肴，而其他未发病的4名厨师并未进食该午餐的菜肴和主食重症病例的菜肴进食量多于轻症病例•调查7例重症病例(指急诊留观和住院者)和25例轻症病例的19日午餐的进食量，结果显示：重症病例的菜肴进食量多于轻症病例(Wilcoxon秩和检验χ2=5.6,P＜0.05)两组的主食(米饭和馒头)进食量无统计学差异(χ2=2.2,P＞0.05)B食堂19日午餐中的菜肴与此次中毒事件关联性大食品加工过程调查•对B食堂初次卫生学调查及对厨师的访谈均未发现食物加工过程有明显异常进一步卫生学调查显示新盐与发病相关•20日调查组再次到食堂库房调查，发现盐罐内壁底部粘附的食盐性状异常，后进一步对厨师进行调查2名厨师如实提供了19日午餐的加工情况：当日午餐各菜品的制作原料和方法与平日基本类似，仅是在制作过程中补充过新盐制作炒莴笋、炒土豆片、花菜炒肉、红烧狮子头和青椒炒肉5个菜品时使用的是新食盐，1名厨师尝食后感觉菜肴味道发酸；而最后制作的炖豆腐又使用了原来的食盐，经尝食无发酸味道新食盐pH值异常，与事件发生的关联性大•采集16件剩余食物样品及2件病例呕吐物标本开展了亚硝酸盐、有机磷农药、氰化物、砷及其化合物、毒鼠强、瘦肉精等排查检测，结果均为阴性•检测剩余食物样品的pH值，9件样品中垃圾桶混合剩菜、红烧狮子头、炒莴笋和青椒炒肉4件样品的pH值范围为3.7–4.0，炖豆腐的pH值为7.5•检测食堂新进食盐的pH值为4.4，食堂剩余旧食盐pH值为7.6经市级专业部门进一步的理化分析，确认新进食盐为工业化学品氟硅酸镁氟硅酸镁溯源调查•该工地食堂有营业执照，5名食品加工从业人员均有健康证明，其中1人为采购员•采购员在工作过程中发现食堂的食盐储备量不足，于3月18日15时从该公司另一个已经停工工地的仓库运来了两袋半“食盐”，送到食堂供厨师作为食盐使用•该“食盐”每袋约50斤，用塑料编织袋包装，包装表面无任何标识•在物品出库过程中，仓库管理人也未对出库的物品进行确认登记氟硅酸镁外包装局限性•受实验室检测能力的制约，没有对采集的病人呕吐物及食品标本开展氟硅酸镁的定量检测•只收集到了部分症状较重病例的实验室检测结果资料，其代表性不够理想结论•2014年3月19日，北京某工地发生一起食物中毒事件•该起食物中毒事件系由于食堂误将工业化学品氟硅酸镁当作食盐使用所致•采取相关措施后疫情得到了有效控制氟硅酸镁为何物？•氟硅酸镁(Magnesiumhexafluorosilicate)又称六氟硅酸镁，无色、无味；水溶液呈酸性，有强腐蚀性•氟硅酸镁属于二级无机氟硅酸盐类，毒性分级为高毒•建筑行业主要用作改善混凝土硬度和强度的硬化剂和防水剂•误服氟硅酸盐后，可造成口腔咽喉、胸骨后、上腹部疼痛及烧灼感、恶心、呕吐、肠道穿孔等中毒症状，同时又能抑制机体许多酶的活性，致使血钙降低，血磷增加，严重影响中枢神经系统和心脏的正常活动氟硅酸镁为何物？•本次事件中病例的临床表现主要为恶心、呕吐、烧灼感等上消化道症状，但中枢神经系统受累症状不明显•部分病例血常规、尿常规和肝功能异常，钾离子降低•因氟硅酸镁为白色粉末状，外观与食盐、味精、白糖等极其相似，若外包装上无标识，则极易被混用•既往曾报道氟硅酸钠导致中毒事件，本次误食氟硅酸镁导致食物中毒在国内尚属首次报道