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1中华人民共和国残疾人证申请表省市县（市、区）申请日期：申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址邮编联系电话户口类别1.农业2.非农业监护人姓名与其关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否证件申请类型1.新申请2.换领申请3.补办申请2中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1．视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2．听力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1.90dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3．言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他贴照片处（2寸近照）34．肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5．智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.脑疾病3.内分泌障碍4.惊厥性疾病5.新生儿窒息6.早产、低体重和过期产7.发育畸形8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害10.产伤11.工伤12.交通事故13.其他外伤14.中毒与过敏反应15.不良社会文化因素16.其他17.原因不明发展商（0-6岁）：1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度智商（7岁以上）：1.20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷6．精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆2.其它器质性精神障碍3.使用精神活性物质所致的障碍4.精神分裂症5.妄想性障碍6.分裂情感性障碍7.其它精神病性障碍8.心境障碍9.神经症性障碍10.行为综合征11.人格障碍12.孤独症13.癫痫14.其他15.原因不明WHO-DASII分值：级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分4指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见：初审人：盖章年月日市(地)级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年月日备注