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疼痛评估记录表姓名：性别：□男□女年龄ID：主诉：主要诊断：第次疼痛治疗1.您是否同意参与此疼痛评估?□是□否2.您目前是否感觉疼痛？□是□否3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位1.前胸2.后背(腰)3.腹部4.下肢(膝盖)5.上肢6.头部7.其他4.什么情况下引起疼痛？与什么活动有关？5.请在下列数字上圈选出最能代表过去24小时内「疼痛最严重」的程度。没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛6.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？1.早晨起床2.上午3.下午4.晚上5.就寝后6.全天痛7.不定时7.问您的疼痛已持续多久了?1.刚开始2.一周到一个月3.一个月到三个月4.三个月以上8.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何?□A.无□B.1~2次□C.3~4次□D.5次以上8.疼痛对您的影响有哪些?□A.心情□B.走路能力□C.工作□D.睡眠□E.生活质量9.服药遵从度？□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃□未服用10.疼痛性质A刺痛B胀痛C酸痛D疼痛时有麻木E串痛F隐隐约约痛11.本次治疗后自我感觉疼痛减轻10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%12.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？□非常满意□满意□普通□不满意□非常不满意患者签字：日期：