消化道出血的护理常规

LOGOLOGO兰州石化总医院一、概念二、病因三、临床表现四、诊断五、治疗与护理措施消化道出血的护理常规LOGO一、概念消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血成为上消化道出血，其下的消化道出血成为下消化道出血。上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带一下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。LOGO兰州石化总医院二、病因上消化道出血下消化道出血上消化道疾病肠道恶性肿瘤门静脉高压邻近器官或组织疾病全身性疾病息肉病变炎症性病变全身性疾病LOGO三、临床表现1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现，上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅有黑便；呕血和黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。呕血为鲜红色或血块时提示出血量大且速度快，如呕血为棕褐色咖啡渣样，则提示血液在胃内停留时间长。兰州石化总医院LOGO三、临床表现2.失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时，由于循环血量迅速减少，静脉回心血相应不足、心脏排血量降低，发生急性周围循环衰竭，其轻重程度因出血量大小、失血速度快慢而异，一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态。休克早期表现：脉搏细速、脉压变小；此时应特别注意血压变化。休克时表现：呼吸急促、口唇发绀、面色苍白、皮肤湿冷、呈灰白色花斑，患者烦躁不安、精神萎靡，严重者反应迟钝，意识模糊兰州石化总医院LOGO三、临床表现3.贫血和血象变化上消化道出血后均有失血性贫血，出血早起血红蛋白浓度、红细胞计数于血细胞比容的变化可无明显变化。急性出血患者为正细胞正色素贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2-3天恢复正常；但肝硬化患者，若同时又脾功能亢进者，则白细胞计数可不升高。兰州石化总医院LOGO三、临床表现4.发热：上消化道大量出血后，多数患者可在24小时内出现发热，体温一般不超过38.5℃，持续3-5天体温降至正常。5.氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症由于大量血液蛋白质消化产物在肠道中被吸收，引起雪中尿素氮浓度可暂时增高，成为肠源性氮质血症。雪中尿素氮躲在一次出血后数小时开始上升，24-48小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L，3-4天后恢复正常。如患者血容量已基本纠正、血尿素氮持续增高超过3-4天不降，且出学前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。兰州石化总医院LOGO四、诊断1.排除消化道出血以外的出血因素（1）排除来自呼吸道的出血（2）排除口、鼻、咽喉部出血（3）排除进食引起的黑便2.判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血；但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色神志鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。兰州石化总医院LOGO四、诊断3.周围循环状态的判断对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并作出相应的紧急处理，血压和心率示关键指标，如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降、心率加快，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征，如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。兰州石化总医院LOGO四、诊断3.出血是否停止的判断（1）上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经（一般约3日）才能排尽，故不能以黑便坐位继续出血的指标；临床上出现以下情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。兰州石化总医院LOGO四、诊断4.出血的病因（1）临床与实验室检查提供的线索（2）胃镜检查（3）结肠镜检查（4）X线钡餐检查兰州石化总医院LOGO五、治疗与护理措施1.一般急救措施：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。2.积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉通路，补充血容量，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：（1）改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快（2）失血性休克（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%兰州石化总医院LOGO五、治疗与护理措施2.积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉通路，补充血容量，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：（1）改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快（2）失血性休克（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%兰州石化总医院LOGO五、治疗与护理措施3.止血措施（1）药物止血：①血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压。②生长抑素及其拟似物：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断。兰州石化总医院LOGO五、治疗与护理措施4.饮食护理：大出血时禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉，清淡流质饮食，消化性溃疡患者出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质；食管胃底静脉曲张出血的患者在出血停止后1-2天可予高热量、高维生素流质饮食，限制钠和蛋白质摄入，避免坚硬、粗糙、刺激性食物。5.心理护理：观察患者有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应；保持室内环境安静，抢救工作应迅速而不忙乱；大出血时陪伴患者，及时清除血迹、污物，以减少对患者的不良刺激；耐心听取并解答患者或家属的体温，以减轻他们的疑虑、紧张及恐惧心理。兰州石化总医院LOGO五、治疗与护理措施（2）气囊压迫止血：经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，注气入胃囊（囊内压50-70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（囊内压35-45mmHg），压迫食管曲张静脉，压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。（3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段兰州石化总医院LOGO五、治疗与护理措施5.病情监测：（1）密切观察生命体征、精神和意识状态、皮肤及加床色泽、肢体温度，准确记录出入量、呕吐物及粪便的颜色性质及量。兰州石化总医院LOGO兰州石化总医院呕血黑便急性周围循环衰竭大便隐血试验头晕、心悸、乏力每日出血量＞5-10ml每日出血量在50-100ml胃内积血量250-300ml出血量400-500ml短时间出血量超过1000ml（2）出血量的估计五、治疗与护理措施LOGO五、治疗与护理措施6.健康宣教：（1）休息与活动指导：严重者需卧床休息并注意保暖；轻者卧床休息，可下床如厕。平时生活注意劳逸结合，避免长期精神紧张。（2）饮食指导：注意饮食规律和饮食卫生，避免暴饮暴食或过度饥饿；避免粗糙、刺激性强的食物；戒烟戒酒；食管胃底静脉曲张患者应限制钠盐和蛋白质的摄入。（3）帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，教会患者及家属早期识别出血征象及采取紧急措施。兰州石化总医院LOGO消化道出血的应急预案护理人员守在患者身边，嘱绝对卧床休息，头偏向一侧。立即通知医生，准备抢救物品迅速建立静脉通路安慰患者给予氧气吸入保持呼吸道通畅，及时清理污物密切观察病情，严格记录出入量遵医嘱进行各种止血治疗做好护理记录，加强巡视及交班兰州石化总医院LOGO兰州石化总医院