第七章--神经症患者的护理

第七章神经症患者的护理•你能区分神经病、神经症、精神病、精神疾病这四者的含义吗?•神经病是指神经系统的疾病,是神经组织形态的病理性改变,常见的神经病有脑血管疾病、癫痫、中风、脑瘤、坐骨神经痛等.•精神疾病是一类以神经活动失调或紊乱为主要表现的疾病,包括精神病、神经症、人格障碍、性变态以及精神发育迟滞等.•精神病和神经症都是精神疾病的一种神经症概述一、神经症概念•许又新编著的《神经症》一书中是这样描述的：神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦(complaintdisorder)且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础神经症概念神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱症状的精神障碍.神经症的流行病学•神经症是门诊的常见疾病•神经症总患病率国外报告在5%左右•我国1982年调查发现患病率为2.2%，初发年龄为20-29岁，40-49岁患病率最高，一般女性多于男性•神经症在精神科各类疾病中患病率最高神经症共同特点：1.起病多与精神应激或心理社会因素有关。•2.无任何可证实的器质性基础。•3、有相当的自知力，一般均能主动求治。•4.病前多有一定的素质和人格基础。•5.无精神病性症状（幻觉、妄想）。•6.一般社会适应能力良好。•7.主要表现有癔症症状、广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖、强迫、抑郁、疑病和神经衰弱等症状。•病程迁延(除癔症和惊恐发作外。)神经症的病因（一）精神应激因素：神经症患者较他人遭受更多的生活事件。其生活事件有以下几个特点：•1.应激事件的强度往往不十分强烈•2.应激事件对患者具有某种特殊意义，造成内心冲突•3.患者对事件引起的心理困境往往有一定的认识，但不能将理念化为行动•4.应激事件更多地来自患者内在的心理欲求，过于压抑自己适应环境，又对现实不满。即许多痛苦来源于患者的个性（二）素质因素：患者个性特征，个体易感素质神经症的发病机制•1.精神分析理论：当自我力量不足以调节本我与超我之间的矛盾时，就会产生神经症性焦虑冲突•2.行为主义理论：病态的行为反应是通过条件反射而形成的•3.认知心理学理论：由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此，常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病•4.人本主义理论：神经症本质是患者自我完善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现•5.森田理论：患者的内向性和疑病倾向，总是使其把精神能量投向自身，形成精神交互作用【鉴别诊断】•1．躯体疾病和脑器质性损害•2．精神分裂症和情感性障碍等重性精神病。同时有幻觉、妄想、注意、思维等认知功能障碍，或情绪、行为异常和人格改变。多无自知力，不主动就医，或拒绝治疗，其社会功能往往严重受损。•3．心理生理障碍或心身疾病•4．精神应激引起的心因性障碍•起病与重大生活事件之间有明显关联，病程大多短暂，急性者仅数小时或数天，一般不超过半年；且少有反复发作。•5．人格障碍自幼人格发展偏离正常。【治疗原则】•1．早期发现，早期治疗。•2。心理和药物治疗相结合，积极控制症状。•3．注意维持治疗，防止复发和慢性化。•4．培养健康的人格。第一节神经症的临床特点•一、焦虑症•原称焦虑性神经症，以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍。广泛性焦虑•广泛性焦虑障碍是以持续地显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。【病因】•1．遗传。遗传度约为30%•2．生化。•3．心理。【临床表现】•主要表现为经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼。这种紧张不安、担心或烦恼与现实很不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱，常伴有自主神经功能亢进、运动性紧张和过分警惕。【临床表现】•1．焦虑和烦恼•对未来可能发生的、难以预料的危险或不幸事件经常担心。•2．运动性不安•表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤，双眉紧锁、感到肌肉抽动。•3．自主神经功能兴奋•常见的有心悸、气促和窒息感、头昏、多汗、口干、吞咽梗塞感、胃部不适、尿频等症状。•4．过分警觉•表现为惶恐、易惊吓、注意力难以集中，有时感到脑子一片空白，难以入睡和易惊醒以及易激惹等。【诊断和鉴别诊断】•凡处于慢性焦虑6个月以上，经常过分担心，且有紧张不安、易激惹，注意力难以集中，肌肉紧张，易疲劳，睡眠不佳之类症状者即可诊断为本病。【治疗】•1．药物治疗•(1)苯二氮革类。•(2)丁螺环酮。•(3)抗抑郁药。•2．心理治疗•(1)心理教育。•(2)认知行为疗法。•(3)生物反馈疗法。惊恐障碍惊恐障碍•惊恐障碍是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。流行病学•患病率：（prevalencerate）中国12个地区（1982）1.48‰,男：女=1：2；美国（1994）广泛性焦虑症：男2%，女4.3%：惊恐发作：男1.3%，女3.2%。.发病年龄：20-40岁我们一生都在担心没有发生的事情！•一、病因和发病机制（一）生物学因素（Biologyfactors）1．遗传因素（geneticfactors）–惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。–单卵双生子同病率45%，–双卵双生子同病率15%.2．乳酸盐增高•3．中枢去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动抑制性氨基酸如γ-氨基丁酸（GABA）的功能不足与anxiety发生有关。•4．苯二氮卓受体与anxiety发生有关（探讨）•（二）心理社会因素（Psychosocialfactors）•紧张性事件——感到自已躯体或心理会受到威胁（认知）→5-HT、NE临床表现1、惊恐发作（Panicattack）（1）突发，无相关特定情境,不可预测。（2）惊恐，伴有涉死感或失控感。（3）严重自主神经功能紊乱症状,如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等（4）发作时意识清晰。（5）时间5-20分钟1小时（6）呈发作性，临床表现2、间歇期有预期性焦虑3、求助和回避行为诊断与鉴别诊断•【症状标准】需符合以下四项：①无明显诱因、发作不可测，②间歇期，除害怕发作，无明显症状③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状④发作突然、迅速高峰、意识清晰、事后能回忆鉴别诊断–躯体疾病所致焦虑•甲状腺疾病、心脏疾病等–药源性焦虑•在中毒、戒断或长期应用后所致典型焦虑–精神疾病所致焦虑•精神分裂症病人、抑郁症等（先考虑抑郁症）治疗（Treatment）1.心理治疗（psychotherapy）•认知疗法cognitivetherapy–过高估计可能性–过分戏剧化或灾难化想象•行为疗法behavioraltherapy放松训练、系统脱敏等•支持疗法supporttherapy治疗（Treatment）2.药物治疗（drugtreatment）①苯二氮卓类：安定、氯硝安定（长程）；阿普唑仑（中程）；三唑仑、劳拉西泮（短程）。入睡困难：短、中程易惊醒：中、长程2-6周后逐渐停药。停药过程2周•（一）恐惧症的概念•恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。二恐惧症每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，三年见绳惊”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。•病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。•恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。•病人极力回避所害怕•的客体或处境，或是•带着畏惧去忍受。共同特征•患病率为0.59‰（中国，1982）•终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）流行病学临床分型广场恐惧症（agoraphobia）社交恐惧症（socialphobia)特殊（单一）恐惧症（specificphobia）场所恐惧症（agoraphobia）•是对露天空间的恐惧，在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。社交恐惧症（socialphobia）•是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。特殊恐惧症又叫单纯恐惧症•是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。病因与发病机制•（一）遗传因素•恐惧症具有家族遗传倾向。生化研究•社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。心理社会因素•恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退。•符合神经症的诊断标准•以恐惧症状为主要临床相•对恐惧情境和事物的回避•排除焦虑症、疑病症和精神分裂症诊断•正常的恐惧•与其他类型神经症的鉴别•颞叶癫痫鉴别诊断•单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺；•三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明；•SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀；•苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮；•β-受体阻断剂：如普萘洛尔。药物治疗•可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。•消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；•对抗回避反应。心理社会治疗三强迫症•强迫症是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。【病因】•1．遗传。•2．生化。•3．生理。•4．心理。【临床表现】•强迫症的基本症状是强迫观念和强迫行为。•强迫观念：是指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向，这些思想、表象、情绪或意向对患者来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的心理活动，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。1．强迫思想•(1)强迫怀疑：患者对自己言行的正确性反复产生怀疑；明知毫无必要，但又不能摆脱。•(2)强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。•(3)强迫联想：患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。•(4)强迫表象：在头脑里反复出现生动的视觉体验(表象)，并常具有令人厌恶的性质，无法摆脱。•(5)强迫回忆：患者对经过的事件总是不由自主地在意识中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。2．强迫情绪•患者表现为对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。3．强迫意向•患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。明知这样做是荒谬的，不可能的，并努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。4．强迫行为•(1)强迫检查：患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑