停航船舶报备申请书

停航船舶名称总吨船舶种类船舶所有人所属管理公司拟停泊地点拟停航时间公司联系人联系电话/手机船上紧急联系人联系电话/手机停航船舶报备申请书附送材料1、船舶签证簿（如适用）□2、船舶国籍证书（如适用）及其复印件□3、所有权证书或所有权取得证明文件及其复印件□4、船舶停航已报备相关部门的书面材料（如适用）及其复印件□5、值守船员适任证书（或内河水手机工的服务簿）及其复印件□6、已进行洗舱、测爆合格的书面证明（如适用）及其复印件□7、主动力缺乏或操作受限已报备海事管理机构的书面证明（如适用）及其复印件□8、停航船舶安全防污染管理制度和应急预案□9、管理人保证落实船舶停泊期间安全与防污染要求的书面声明□备案意见备案机构：备案时间：其它说明事项兹承诺：本报备书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。报备人签名（盖章）：年月日