2017年第一季度医疗类不良事件汇总分析

2015年第一季度医疗类不良事件汇总分析医务科第一季度参照“三甲”评审细则中医疗（安全）不良事件条款，下达到各科室对医疗（安全）不良事件条款的相关检查我们发现以下问题：1、我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、知晓率较低。2、医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报，甚至不知道上报的重要性.3、部分科室内的医疗安全（不良）事件登记本填写不全。4、部分科室没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。2015年一季度我院共上报不良事件53例，其中医疗事件12例。具体如下表：上报时间上报科室事件名称事件类别2015.02.08骨二科（黄圣升）王梅花死亡事件医疗一级2015.02.02放射科（闵建伟）放射科章水英漏诊事件医疗三级2015.01.06骨一科（陈绪林）王问腰背部切口裂开事件医疗四级2015.01.06骨一科（陈绪林）张菊香左下肢深静脉血栓形成事件医疗四级2015.01.14胃肠外科（胡小生）唐伯涛吻合口瘘并发症事件医疗四级2015.01.13妇产科（程明宇）刘清霞切口流液事件医疗四级2015.03.09外二科（余燕傧）吴春英死亡事件医疗一级2015.02.23泌尿外科（李志华）方昌海自杀事件医疗四级2015.03.19急诊科（李源）王秀英死亡事件医疗一级2015.03.29骨一科（袁志峰）王春明跌倒事件医疗未定级2015.03.20妇产科（徐榕）输血反应事件医疗四级2015.02.28ICU（上官俊）吴桂萍胸闷呼吸困难事件医疗四级现医务科将2015年第一季度12例医疗类不良事件做汇总分析。1、数据分析：2015年第一季度医疗类不良事件科室分布情况00.511.522.533.5骨一科骨二科胃肠外科外二科泌尿外科妇产科急诊科ICU放射科科室2015年第一季度医疗类不良事件分级情况医疗一级医疗二级医疗三级医疗四级医疗未定级分析第一季度上报的医疗类不良事件的原因可能与如下因素有关：1、沟通不够，责任心不强，与病人沟通缺少语言艺术，术前谈话时应对可能出现的问题做出详细解读：有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往容易造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。2、违反规章制度和操作常规：一些医务人员不认真执行医疗规章制度，尤其是核心制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、基础不牢、导致诊疗和护理中的差错造成医疗安全不良事件甚至医疗纠纷。3、对患者的病情评估、包括术前、术后病人情况评估不足。4、针对术后的一些并发症未做好详细及全面的解释工作。改进措施（action）针对2015年度第一季度医疗类不良事件汇总分析提出以下整改措施及要求：1、各科室应加强不良事件相关知识的培训及学习，医疗安全（不良）事件相关知识就做到人人知晓。2、每月检查一次科内医疗安全不良事件报告情况，同时和要求进行对比，考察每月报告是否达到预定要求。每月科主任、护士长要对每月科内医疗安全（不良）事件组织全科室学习，找出问题所在，分析科室医务人员的问题，要改正问题，减少医疗事故及安全不良事件的发生。把成功的经验总结出来，制定相应的标准。3、骨二科、外二科、急诊科的一级医疗不良事件需提交出根因分析，一份上交医务科，一份留科里做为印证材料。对仍为上交的科室限定4月初上交如仍未上交的科室则根据景德镇第一人民医院《“三甲”迎评工作奖惩细则》给予处罚。4、严格执行各项医疗制度。针对存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。5、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、控制并发症，积极对症处理，加强医患沟通与患者家属交代手术后注意事项,尤其应加强医患沟通。尤其应加强医患沟通。认真执行我院的工作流程。