盆底功能障碍及康复治疗

盆底功能障碍性疾病及康复治疗湘雅三医院康复医学科胡芳生活中，你见过类似的病人吗？脏器脱垂大便失禁盆腔脏器脱垂PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)粪失禁（fecalincontinence,FI）性功能障碍（sexualdysfunction）慢性盆腔疼痛盆底障碍性疾病常见诱因妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变或肌肉萎缩变性盆腔及会阴手术、雌激素缺乏肥胖、便秘、呼吸系统疾病正常腹压对子宫的影响（实线）：把子宫向骶骨尾骨方向推妊娠腹腔压力对子宫影响（虚线）：把子宫向阴道方向推，腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆腔肌肉，加上子宫重量日益增加，盆底肌肉也就处于持续受中而逐渐松弛。-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向妊娠过程对子宫及盆底肌肉受力影响分娩过程对骨盆、盆底肌肉的损伤分娩前分娩后分娩前分娩后女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图---------------------膀胱直肠--------------------------子宫----------------------卵巢---------------------输卵管----------------子宫圆韧带---------耻骨联合肛门内括约肌------------肛门外括约肌---------------------------------尿生殖膈盆底软组织组成由外向内分为三层：外层：为浅层筋膜与肌肉；中层：即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；内层：由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。女性会阴和尿生殖膈（外面观）--------------臀大肌--------------坐骨海绵体肌会阴深横肌-----------------------尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜-----------------------------肛提肌球海绵体肌---------------------------------会阴中心腱肛门括约肌-----------------------------耻骨阴道肌-1-----------耻骨直肠肌-2-------------坐骨尾骨肌-5------------髂骨尾骨肌-4--------------耻骨尾骨肌-3女性会阴和尿生殖膈（内面观）盆底支持组织生理功能维持盆腔器官正常的解剖位置参与尿控参与便控维持阴道紧缩度“吊床”假说阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。盆腔脏器脱垂各种原因发生引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带损伤或张力减低，支持组织松弛、功能薄弱时，盆腔器官就会移位。盆腔脏器脱垂会出现什么症状呢？阴道口组织物堵塞或有组织物脱出阴道盆腔压迫感或坠胀感性功能改变腰骶部压迫感或疼痛尿路症状:尿失禁、尿频、尿急、排尿困难（包括排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱）排便异常症状:便秘及过度用力、为排便需要减轻脱垂程度子宫脱垂子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。子宫脱垂的临床分度Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出阴道口外。阴道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见常伴不同程度子宫脱垂阴道后壁膨出直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜Ⅰ度：阴道壁达处女膜缘，但仍在阴道内。Ⅱ度：阴道壁部分突出于阴道外口。Ⅲ度：阴道壁全部突出于阴道外口。尿失禁定义：尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。分类：压力性尿失禁急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁盆底尿道括约肌松弛压力传导理论膀胱颈及近端尿道下移腹压增高压力性尿失禁产生机制盆底肌肉松弛时，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时，压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压压力性尿失禁分度轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；中度：发生在快步行走等日常活动时；重度：在站立位时即发生尿失禁。盆底康复适应症：1、产后42天妇女常规盆底肌肉锻炼2、计划第二次妊娠的经产妇、多胎多产后3、各种尿失禁，尿潴留，轻、中度盆腔脏器脱垂4、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者5、反复阴道炎、尿路感染非急性期6、产褥期症状（腰背痛、腹痛、耻骨联合分离、子宫复旧不良、产后缺乳、乳胀等）7、人流术后、分娩后及手术后疼痛、慢性便秘、肠粘连、疤痕治疗盆底康复禁忌症：1.妊娠妇女2.恶性肿瘤3.阴道出血4.装有同步心脏起搏器、体内有金属物质等5.盆腔、阴道、尿道急性炎症6.妇科术后1月内7.神经系统疾病盆底功能康复生物反馈训练盆底肌肉训练（kegel）手法按摩家庭功能康复器仿生物低频电刺激膀胱训练盆底康复盆底肌肌力检查方法：操作者左手放在病人腹部（监测病人收缩阴道时腹部不用力），右手中、食指进入阴道后穹窿，退后约1.5cm处，5点和7点处，微微用力下压，嘱患者收缩阴道肌肉。盆底肌肉训练（kegel）11948年由ArnoldKegel首次提出2有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量3简单易行无创无不良反应疗效好盆底肌肉训练（kegel）疗效动作强度腹部放松、肛门阴道紧缩运动保持收缩不少于3-5秒钟，放松3-5秒钟150-200次/组（15-30分钟/组）2-3组/日性生活满意率77%vs45%便秘62.4%，便失禁67.2%压力性尿失禁38%(60-80%)盆底功能障碍治疗仪操作界面盆底电生理诊断肌纤维类型和肌力（正常范围）1、深层I类、Ⅱ类纤维：5级2、浅层I类、Ⅱ类纤维：5级疲劳度：0%肌电位值：30微伏盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调电刺激对周围神经系统的可能作用抑制交感神经反射，降低膀胱活动度生物反馈的作用机理借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度持续1S肌力为Ⅰ级，持续2S肌力为Ⅱ级，持续3S肌力为Ⅲ级，持续4S肌力为Ⅳ级，持续5S肌力为Ⅴ级。起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%0%。I类:盆腹腔支持系统；强直收缩,长且持久,不易疲劳；耻骨阴道、直肠、尾骨肌；髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。导致阴道松弛、盆腔脏器脱垂、持续漏尿。2类肌纤维肌力及疲劳度持续1次肌力为Ⅰ级，持续2次肌力为Ⅱ级，持续3次肌力为Ⅲ级，持续4次肌力为Ⅳ级，持续5次肌力为Ⅴ级。II类:盆腹腔运动系统；阶段性收缩,快速短暂,易疲劳；会阴、肛门括约肌、球海绵体肌、会阴深浅横肌等。导致控尿能力下降（压力性尿失禁）和性功能障碍训练原则1.先训练一类纤维，提高综合肌力2.在一类纤维肌力达到三级以上开始二类纤维的训练3.整体肌肉功能增强及随意控制能力的训练4.A3反射的训练（控尿反射中非常重要的反射）5.场景反射（条件反射）的训练盆底肌肉训练Rééducationparvoievaginale康复器（阴道哑铃）训练放入阴道内，利用圆锥体本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到盆底肌肉锻炼的目的。康复器训练康复器训练学习识别并有意识地控制盆底肌；避免腹肌收缩循序渐进适时适量持之有恒阴道痉挛治疗、大便失禁治疗湘雅三医院盆底康复中心