结核病诊断标准2018解读

结核科结核病分类、诊断标准解读结核病分类标准(WS196-2017)肺结核诊断标准(WS288-2017)框架解读•技术要点•更新意义•技术争议2018年5月1日实施结核病分类标准WS196-2017结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病非活动性结核病肺外结核病肺结核非活动性肺外结核病非活动性肺结核病结核病变发生于肺、气管、支气管和胸膜按病原学检查结果按耐药状况按治疗史非耐药结核病耐药结核病单耐药结核病多耐药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病利福平耐药结核病初治结核病复治结核病涂片阳性肺结核涂片阴性肺结核培养阳性肺结核培养阴性肺结核分子生物学阳性肺结核未痰检肺结核结核病分类标准（WS196-2017）概略图一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据检测方法：结核菌素试验：BCG-PPD(卡介菌纯蛋白衍化物；TB-PPDγ-干扰素释放试验制品种类规格皮内注射剂量结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次1、我国常用纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量检查手臂在良好的光线平面上检查受检者前臂掌侧面注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3交界处，避开疤痕，血管和皱褶皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消毒2、结核菌素试验步骤注射将针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与皮肤呈15～20角度刺入皮内；注射局部随即出现6～8mm大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬结界限判断反应大小以硬结为准用透明尺测量硬结纵横径记录方式：横径数×纵径数（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应在记录大小以后注明。72h（48h～96h）检查反应。以皮肤硬结为准记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下来阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者阳性反应（+）：硬结平均直径≥5mm者为阳性硬结平均直径≥5mm，＜10mm为一般阳性硬结平均直径≥10mm，＜15mm为中度阳性硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性3、结果判定4、结素试验的异常反应的处理局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染局部溃疡，可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动热敷，疑有感染时抗生素治疗。发热或全身性过敏表现，及时就诊确定是结素引起，还是其他原因，酌情对症，抗过敏处理晕厥及速发性全身过敏反应,应及时急救处置在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结核分支杆菌感染。在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为结核感染标准对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断5、结核潜伏感染判断标准二、活动性结核病（TB）具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据1、结核病症状1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状3）肺外结核：相应脏器受累症状1）细菌学检查涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养2）分子生物学检查分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）2、结核病病原学检测指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）原发性肺结核血性播散性肺结核继发性肺结核气管及支气管结核结核性胸膜炎影像3、影像学检查肺外组织或肺组织病理学检查符合结核病病理改变典型的结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌4、组织病理学检查按病变部位：1、肺结核（PTB）指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型：原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸2、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名按病原学检查结果涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查肺外结核的病原学分类参照执行按耐药状况敏感结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：单耐药结核病:对一种抗结核药物耐药多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药广泛耐药结核病（XDR-TB）：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病利福平耐药结核病：通过表型或基因型的检测方法发现的对利福平耐药，可以同时耐受或者不耐其他药品。即包含利福平任意耐药，不论是否为利福平单耐药、利福平多耐药或广泛耐药按治疗史1、初治结核病，指符合下列情况之一：从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者不规则化疗未满1个月的患者2、复治结核病，指符合下列情况之一：因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者初治失败和复发患者三、非活动性肺结核病无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变a)钙化病灶（孤立性或多发性）b)索条状病灶（边缘清晰）c)硬结性病灶d)净化空洞e)胸膜增厚、粘连或伴钙化非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行体现疾病三级预防感染者、患者、非活动患者界定肺结核范畴保持工作延续利于传染源管理主要更新痰涂片阳性肺结核仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核肺结核诊断标准（肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）临床诊断病例确诊病例疑似病例成人及5岁以上儿童仅胸部影像有活动性肺结核相符的病变5岁以下儿童有肺结核可疑症状伴以下任一条a)有与涂阳肺结核患者密切接触史b)结核菌素试验中度以上阳性c)γ-干扰素释放试验阳性成人1)胸部影像有活动性肺结核相符的病变2)伴以下任一条a)有肺结核可疑症状b)结核菌素试验中度以上阳性c)γ-干扰素释放试验阳性d)结核抗体检查阳性e)肺外组织病理为结核病变f)支气管镜镜下符合结核病改变儿童1)胸部影像学有活动性肺结核相符的病变2)伴有肺结核可疑症状3)伴结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性1）2份痰涂片抗酸杆菌检查阳性2）1份痰涂片抗酸杆菌检查阳性+胸部影像有活动性肺结核相符的病变3）1份痰涂片抗酸杆菌检查阳性+1份痰分枝杆菌培养阳性1）胸部影像有活动性肺结核相符的病变2）仅结核分枝杆菌培养阳性1）胸部影像有活动性肺结核相符的病变2）仅分枝杆菌核酸检测阳性肺组织病理符合结核病病理改变分子生物学阳性肺结核肺组织病理学阳性肺结核涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）结核病病原学检查肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图一、疑似病例凡符合下列条件之一者：（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者（2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变儿童肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）二、临床诊断病例结核病病原学或病理学检查阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列条件之一者：（1）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状者（2）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者（3）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核分枝杆菌抗体检查阳性者（4）胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者（5）胸部影像学检查显示与支气管结核相符的病变且支气管镜检查镜下改变符合结核病改变者可诊断为气管、支气管结核（6）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变且胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体检查阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎支气管镜下表现：黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化、支气管淋巴结瘘等（7）儿童肺结核临床诊断病例须同时具备以下两条：①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、发育迟缓等儿童肺结核可疑症状②具备结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性任一项儿童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验（5岁以下儿童做γ-干扰素释放试验阳性观点不统一）三、确诊病例病原学、组织病理学阳性病例1、痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者：（1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性（2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变者（3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查；3）全球多数国家均采用此标准2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者3、分子生物学检查阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者注：分子学确诊病例，胸部影像学检查须有活动性肺结核相符的病变4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查符合结核病病理改变者典型的结核结节在病变组织找到病原菌5、气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：（1）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结核病病理改变者（2）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物病原学检查阳性者6、结核性胸膜炎诊断凡符合下列项目之一者：（1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查符合结核病病理改变者（2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性者人群对儿童结核诊断：5岁以下；15岁以下（18岁以下）肺结