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结核病新分类及诊断标准解读2020/4/211主要内容•第一部分中国国家标准概要及分类•第二部分制定结核病新标准的背景•第三部分结核病新分类标准的解读•第四部分结核病新诊断标准的解读2020/4/212第一部分中国国家标准概要及分类2020/4/213中国国家标准指由国家标准化主管机构批准发布，对全国经济、技术发展有重大意义,且在全国范围内统一的标准强制性标准推荐性标准保障人身健康和满足基础通用标准配套、对各有关行业起引领作用生命财产安全与环境安全以及满足经济社会管理基本需要的技术，国家安全、生态要求2020/4/214中国国家标准的分类按级别分类0102国家标准：行业标准：行政主管国务院地方标准:地方行政主管企业标准：相关企业04032020/4/215卫生行业标准由国家卫计委制定，报国务院标准化行政主管部门备案，在卫生系统内实施ws/TXXX—XXXXwsXXX—XXXX强制性推荐性发布年份顺序号发布年份顺序号强制性条款推荐性条款卫生标准代号（推荐）卫生标准代号（强制）2020/4/2162020/4/2172020/4/218第二部分制定结核病新标准的背景2020/4/219结核病相关国标2020/4/2110结核病相关行标2020/4/21112020/4/2112强制性国际背景登记患者中MDR/RR-TB估算数发现数占估算开展耐多数的比例（%）药治疗数年度发现数治疗比例（%）2014520005807112846492015201657000580009662171956915405591089849.6100908070605040302010085818077737272706967666464636360596158575655545453515050504845454137383131塞刚纳尼巴孟肯越南中利印泰印津莱埃安坦俄朝柬赞巴刚莫缅菲巴中全西美欧非东东拉果米日西加尼南非非比度国度巴索塞哥桑罗鲜埔米基果桑甸律布国球太洲洲洲南地利…比利拉亚昂亚亚里亚尼布托俄拉尼斯寨比斯…韦亚坦比克宾亚…区区区区亚中区……亚2020/4/2113国内背景2020/4/2114“十三五”全国结核病防治规划要求1.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%以上。病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上。2.肺结核患者成功治疗率达到90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率达到90%以上。3.学生体检结核病筛查比例明显提高。艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到90%以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。4.所有地市级定点医疗机构具备开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断的能力。所有县级定点医疗机构具备痰涂片和痰培养检测能力。东中部地区和西部地区分别有80%和70%的县（市、区）具备开展结核病分子生物学诊断的能力。2020/4/2115第三部分结核病新分类标准的解读2020/4/2116结核病潜伏性感染者活动性结核病非活动性结核病2020/4/2117ws196-2017WHO-2015机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病,没有临床细菌学证据，没有影像学方面活动结核的证据。没有活动性结核病的临床表现，但是机体持续存在对结核抗原刺激的免疫应答的一种状态。结核分枝杆菌潜伏感染者2020/4/2118LatentTB-“hiddenepidemic”-2billionpeopleinfected将结核潜伏感染者列入结核病范畴中，说明对该类患者的干预对国家结核病防治规划具有非常重要的意义。2020/4/2119一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。检测方法：•结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD•γ-干扰素释放试验2020/4/21201、我国常用的纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量制品种类规格皮内注射剂量结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次2020/4/21212、结果判定•72H（48H～96H）检查反应。以皮肤硬结为准•记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下来•阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者•阳性反应（+）：硬结平均直径≥5MM者为阳性•硬结平均直径≥5MM，＜10MM为一般阳性•硬结平均直径≥10MM，＜15MM为中度阳性•硬结平均直径≥15MM或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性2020/4/21223、结核潜伏感染判断标准在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结核分支杆菌感染。在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为结核感染标准。对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。PPD反应≥15mm以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断。2020/4/2123建议主要对以下人员进行LTBI的筛查•HIV感染者及艾滋病患者•与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁及以下儿童•学校活动性肺结核患者的密切接触者2020/4/2124IGRAS（IFNγ释放试验）用于测量人体对结核分枝杆菌特异性抗原免疫反应的血液测试。其原理：人体初次感染结核分枝杆菌后，体内会存在致敏的淋巴细胞，当再次接触结核分枝杆菌抗原时，致敏淋巴细胞迅速活化成效应淋巴细胞，释放出γ干扰素。2020/4/2125IGRA（T-SPOT）由于效应T细胞存活时间很短,而且具有特异性，因此可以作为机体是否正处于被感染的指标，无论是否有临床症状。2020/4/2126二、活动性结核病（TB）具有结核病相关的临床症状和体征，有结核分枝杆菌病原学、有病理学、有影像学等检查有活动性结核的证据。2020/4/2127肺外结核病结核病发生在肺以外的器官和部位。2020/4/21281、结核病症状1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状3）肺外结核：相应脏器受累症状2、结核病病原学检测•细菌学检查•分子生物学检查3、组织病理学检查2020/4/21294、影像学检查•指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）原发性肺结核血性播散性肺结核继发性肺结核气管及支气管结核结核性胸膜炎影像活动性病灶•渗出性病变•增生性病变•变质性病变2020/4/2130按病变部位：1、肺结核（PTB）指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型：•原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）•血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核•继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等•气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病•结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸2020/4/21312、肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。2020/4/2132三、非活动性肺结核病无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变A)钙化病灶（孤立性或多发性）B)索条状病灶（边缘清晰）C)硬结性病灶D)净化空洞e)胸膜增厚、粘连或伴钙化非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行2020/4/2133钙化影像学胸膜增厚净化空洞非活动性肺结核病无症状硬结细菌阴性纤维排除病因2020/4/2134净化空洞的概念：曾称肺结核开放菌阴综合症结核空洞愈合的一种表现，空洞内层干酪组织已脱落，中间层肉芽组织完全或部分消失，只有完整的外层纤维包膜，支气管引流通畅，内容物完全排出1.洞壁厚度以0.1～0.2cm多见2.洞内壁光滑3.形态呈类圆形或不规则4.长期复诊大小形态无改变5.细菌学始终阴性2020/4/21352020/4/2136一、疑似病例凡符合下列条件之一者：（1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性者（2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变•儿童肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓•儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）2020/4/2137二、临床诊断病例类别诊断依据必备条件其他条件肺组织结核①胸部影像学显示与肺结核相符的病变②肺结核可疑症状③结核菌素试验中度以上阳性④γ-干扰素释放试验阳性者⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性⑥肺外组织病理检查为结核病变气管、支气管结核①胸部影像学显示与支气管结核相符的病变⑦支气管镜镜下改变符合结核病改变者②肺结核可疑症状③结核菌素试验中度以上阳性④γ-干扰素释放试验阳性者⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性⑥肺外组织病理检查为结核病变结核性胸膜炎①胸部影像学显示与结核性胸膜炎相符的病变⑧胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高②肺结核可疑症状③结核菌素试验中度以上阳性④γ-干扰素释放试验阳性者⑤结核分枝杆菌抗体检查阳性⑥肺外组织病理检查为结核病变儿童肺结核①胸部影像学检查显示与肺结核相符病变②有儿童肺结核可疑症状③结核菌素试验中度以上阳性④γ-干扰素释放试验阳性2020/4/2138诊断标准的更新WS288—2008结核病可疑症状+结核病密切接触史胸部可疑活动性结核病病灶+任一1.结核病可疑症状2.PPD强阳性3.结核抗体阳性4.肺外组织病理阳性5.疑似结核经诊断性抗结核治疗后可排除其它疾病无无疾病类型5岁以下儿童疑似病例成人临床诊断肺结核（即菌阴结核病）临床诊断支气管结核结核性胸膜炎WS196—2017结核病可疑症状+任一1.结核病密切接触史2.PPD中度以上阳性3.γ-干扰素释放试验阳性经鉴别诊断排除其他肺部疾病。胸部可疑活动性结核病病灶+任一1.结核病可疑症状2.PPD中度以上阳性3.γ-干扰素释放试验阳性4.结核抗体阳性5.肺外组织病理阳性经鉴别诊断排除其他肺部疾病，支气管镜下符合结核改变经鉴别诊断排除其他肺部疾病，胸水为渗出液腺苷脱氨酶升高+任一1.PPD中度以上阳性2.γ-干扰素释放试验阳性3.结核抗体阳性2020/4/2139三、确诊病例病原学、组织病理学阳性病例1、痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者：（1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性（2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变者（3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者（1+1）包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查；3）全球多数国家均采用此标准2020/4/21402、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者3、分子生物学检查阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者•注：分子学确诊病例，胸部影像学检查须有活动性肺结核相符的病变4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组