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混合痔护理查房肛肠科－石丽目录护理诊断及相关护理措施疾病概述病例介绍相关知识进展疾病概述•混合痔，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。混合痔以性质来分为：炎性混合痔；血栓性混合痔；结缔组织性混合痔；静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多。无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。生理解剖图混合痔的分类病因•多因Ⅱ、Ⅲ期内痔未及时治疗，反复脱出，复因妊娠分娩，负重远行，以致筋脉横解，气血瘀滞不散，导致本病发生。痔便秘脏腑虚衰先天禀赋情志失调、劳累病机点击添加文本久泻、久痢、久咳感受外邪饮食不节妊娠分娩辩证要点本病应从脏腑、虚实辩证。大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红，或便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死;口干不欲饮，口苦，应考虑为风伤肠络或湿热下注，辩证以实证为主;肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，病程日久;面色少华，神疲乏力，纳少便溏，应考虑为脾虚气陷，辩证以脾虚伪主。治疗原则证治分类脾虚气陷证风伤肠络证湿热下注证1、风伤肠络证主证:大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红;或伴口干，大便秘结;舌红，苔黄，脉数。治法:清热凉血祛风。代表方:凉血汤加减。常用方:栀子仁、黄芩、白茅、知母、桔梗、甘草、侧柏叶、赤芍。•2、湿热下注证•主证:大便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死;口干不欲饮，口苦，小便黄;苔黄腻，脉潘数。•治法:清热利湿止血。•代表方:止痛如神汤加减。•常用方:秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。•3、脾虚气陷证•主证:肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，病程日久;面色少华，神疲乏力，纳少便溏;舌淡，苔白，脉弱。•治法:健脾益气。•代表方:补中益气汤加减。•常用药:黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。辨证施护•1．实证：风伤肠络、湿热下注型•病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。•有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。•宜卧床休息，避免劳倦。•对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。•饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。•夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。•口服中药宜偏凉。辨证施护•2．虚症：脾虚气陷•病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。•患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。•饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。用药护理•中成药：•术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。•术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。•中药外敷或中药纱条换药•1．术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。•2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。•中药塞药法•便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：马应龙痔疮栓等。•本病若早期诊断，正气较强，病情较轻者，早期治疗，一般预后良好。若患者病情较重，正气较虚弱，部分患者，病程中可伴发贫血等并发症。病例介绍•床号：9•姓名：周启仿•住院号：16110543•性别：女•年龄：50岁•入院时间：2016年11月06日10:20步行入院。病例介绍•入院诊断：中医：混合痔------湿热下注•西医：混合痔•主诉:反复便后异物脱出伴间歇性便血1年余，加重三天。病例介绍•患者于1年前无明显诱因下开始出现肛门坠胀不适，每遇劳累或进食辛辣刺激食物后症状加重，大便后异物脱出肛外，可自行回纳，发作时常带有大便带血。•入院查体：T:36.6℃,P:75次／分，R：17次／分，BP：140／100mmHg。•肛门镜检:胸膝位1、3、5、9点齿线上粘膜暗红色隆起。病例介绍•既往史：有痔疮手术史•个人史：已婚，无不良嗜好。•家族史：无•过敏史：无中医辨证分析•患者平素嗜食辛辣刺激之品，日久则损伤脾胃功能，脾失健运，水湿内生，日久化湿生热，湿热之邪循经下注肛门积聚，经脉瘀阻，气血运行不畅，久则成痔。主要治疗•入院后查血常规、凝血等无异常，心电图显示窦性心律，胸正位片未见异常。•11.0808:00患者在椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎术。手术顺利，术毕安返病房，遵医嘱予抗炎、保护胃黏膜等对症处理，伤口予凡士林纱条填塞，敷料干燥。护理诊断•1P舒适的改变——疼痛：与肛内肿物脱出、肛缘水肿、手术后损伤肛门组织引起肛周疼痛以及中气虚弱有关•2P焦虑：与痔反复发作，担心疾病预后有关•3P潜在并发症：出血、尿潴留、切口感染、肛门狭窄护理措施•1P舒适的改变--疼痛:2016.11.0610:32•I:为患者创造一个舒适的环境。①积极处理疼痛:a:病情观察:观察疼痛的部位、程度、性质，有无肿块脱出，对于不能自行回纳的，及时给予手法复位。b:对症护理：术后给予耳穴埋豆等。c:用药护理:遵医嘱适当给予止痛剂，中药熏洗消肿止痛。d:情志护理:做好情志护理，使病人保持良好的心情,避免加重病情。e:排便护理:养成定时排便的习惯，便时勿久蹲努责。②做好饮食指导。③指导其衣着舒适，保持肛周清洁干燥.O:11.1210:00患者主诉疼痛缓解。11.2208:39主诉便后轻微疼痛，能耐受,无其它特殊不适。护理措施•2P焦虑：2016.11.0610:32•I:加强疾病和相关知识的宣教。加强心理护理，缓解不良情绪。介绍同病种及成功案列，与恢复好的病友交流，增强其战胜疾病的信心。介绍手术的相关知识•0：2016.11.108:00患者积极配合治疗，无不良情绪。护理措施•3P潜在并发症：出血、尿潴留、切口感染、肛门狭窄2016.11.0811:53•I:术后密切观察切口敷料情况，有异常及时报告医生。遵医嘱给予抗炎补液等对症处理。保持肛周清洁，每日便后用中药熏洗，中药换药。•术前训练其床上排便；术后热敷下腹部、按摩下腹部、听流水声诱导排尿，遵医嘱给予穴位贴敷，取气海、三阴交穴。•预防肛门狭窄，指导患者每日坚持做提肛运动，每日3～4次，每次15～20min.•O:2016.11.2315:00患者未发生出血、尿潴留、感染等并发症健康指导•1、饮食护理•2、排便护理•3、功能锻炼饮食护理术后1-3d进半流质饮食：如稀饭、面条、馄饨;3d后改为普食，新鲜的蔬菜和水果：如苹果、香蕉、芹菜、菠菜，多饮蜂蜜水;少食辛辣、生、冷、硬等刺激性食物;忌食易引起大便干燥的食物，如山楂、桔子等;禁吸烟、饮酒。保持大便通畅，术后第14d为促进创面的愈合可适当食用鱼肉类食品，加强营养。中医食疗１.黑木耳5克，柿饼30克，将黑木耳泡发，柿饼切块，同加水煮烂，每日1～2次，有益气滋阴、祛瘀止血功效，适用于痔疮出血。２.鲜荸荠500克，红糖90克，加水适量，煮沸1小时，饮汤，吃荸荠，每日一次，有清热养阴的功效，适用于内痔３.蕹菜2000克，蜂蜜250克，将蕹菜洗净，切碎，捣汁，放锅内，先以武火，后以文火加热煎煮浓缩，至较稠时加入蜂蜜，再煎至稠黏时停火，待冷装瓶备用，每次以沸水冲化饮用1汤匙，每日两次，有清热解毒、利尿、止血功效，适用于外痔。术后当日不宜排便，术后1-2d为宜，便时勿久蹲努责，做深呼吸，减少腹腔压力，促进大便排出，必要时，遵医嘱给予开塞露协助排便。功能锻炼•早在我国明朝就已流行的“养生十六宜”中，提倡人们“谷道宜常撮”，又称“气宜常提”。这里的“谷道”实际上是指肛门。中医学讲，中气宜升提。撮谷道：即提肛运动，像忍大便一样，将肛门向上提，然后放松，接着再往上提，一提一松，反复进行。站、坐、行均可进行，每次做提肛运动50次左右，持续5－10分钟即可。提肛运动可以促进局部血液循环，预防痔疮等肛周疾病。•屈髋提肛运动的效果更好，方法是：仰卧床上，两腿交叉上提屈曲髋部（使大腿尽量于腹部贴近），连做20-30次。屈髋时呼气，放松肛门，每天早晚各一次。•床上训练法：仰卧床上，以头部和两足跟作为支点，抬高臀部，同时收缩会阴部肌肉，然后放下臀部，放松会阴部肌肉。如此反复20次，每日早晚各1遍。此运动可以增强腰、腹、臀、腿及盆腔肌肉，提高这些部位的肌肉及会阴部括约肌的功能。•踞足收肛：采取站立位，双手叉腰，两脚交叉，踞起足尖，同时肛门上提，持续5秒钟，还原。重复10-15次，每日2~3遍。相关知识新进展相关知识新进展•挠破蚊子包有生命危险？因为抠破蚊子咬的包，一个女童的伤口变成黑紫色，罹患坏死性筋膜炎，且一度有生病危险，为何挠包会有生命危险？坏死性筋膜炎又是个什么病？•什么是坏死性筋膜炎–坏死性筋膜炎又称“食肉菌”感染，是一种非常罕见的感染性疾病，“食肉菌”专“吃”脂肪和筋膜，如果不及时清除，细菌会从内部将患者“吃掉”，短时间内就会发展为中毒性休克，多器官功能衰竭甚至死亡。•食肉菌来自哪？“食肉菌”在自然界广泛存在，经常是从破皮或是擦伤摔伤的地方入侵，感染后患处迅速红肿发黑坏死。不过，这种病多发生于手术严重感染，免疫力低下或是缺陷的人群。病因•坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。•全身中毒症状局部症状临床表现起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。临床表现局部症状（1）片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。•（2）疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。•（3）血性水疱由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。•（4）奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。治疗•其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。１.抗生素。２.清创引流：病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止•3.支持治疗•积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。•4.高压氧治疗•近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。•5.并发症的观察•在治疗全程中均应密切观察患者的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发