医院感染病例登记表

医院感染病例登记表科室床号姓名住院号性别男女年龄岁月日感染病人编号入院日期年月日出院日期年月日住院日数日住院费用元诊断1、2、3、预后治愈好转无变化恶化死亡感染日期年月日感染部位医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因危险因素泌尿道插管是否手术日期年月日动静脉插管是否手术名称使用呼吸机是否手术持续时间分钟免疫抑制剂、激素是否切口类型IIIIII放射、化学药物治疗是否手术医生麻醉类型全麻非全麻ASA评分IIIIIIIVICU是否ICU科别综合专科病原学检查是否送检日期年月日标本名称检查方法镜检培养血清学药敏试验是否病原体敏感药物耐药药物敏感药物耐药药物抗菌药物应用情况：是否应用目的：治疗用药（）预防用药()治疗＋预防（）联用情况：一联二联三联四联及以上药物名称剂量给药方式单日使用总剂量调查者登记日期年月日