外科病人的体液及酸碱平衡

外科病人的体液及酸碱平衡失调第三章第一节概述概述正常体液容量、渗透压、电解质维持机体正常代谢，内环境稳定、脏器功能正常的基本保证。概述正常体液容量、渗透压、电解质－重要意义体液量（占体重）－男性：60％女性：50％新生儿：80％体液－细胞内液(ICF)：占女性体重35％，男性40％细胞外液(ISF)：占体重20％，其中组织间液15％血浆5％人体血液重量占体重的7%；体重减轻2-4%轻度脱水；4-6%中度脱水；6%重度脱水概述（续）细胞外液人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含水多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等无功能细胞外液－对体液平衡作用小（占体1~2%）结缔组织液脑脊液关节液消化液－大量丢失会使体液发生明显变化概述（续）体液成分离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-蛋白质HPO42+蛋白质体液平衡及渗透压的调节渗摩浓度－每公斤水中溶质颗粒的渗摩数。凡不能自由透过细胞膜而被隔于细胞外间隙的溶质构成有效渗摩，即张。血浆渗透压－290～310mOsm/L2、细胞内、外液之间的平衡主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内K+因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，Na+-K+泵机制是把因浓度差不断渗入的Na+排出细胞外，内外浓度差而把渗出的K+拉回细胞内，维持一定的离子浓度差，水随着离子有规律地进进出出，保持着细胞内、外液成分的稳定。摄入intake(ml/day)排出output(ml/day)饮水1000～1500尿1000～1500食物含水700呼吸失水350内生水300皮肤（无汗）500粪150总量2000～2500总量2000～2500成人每天水的出入量1、渗透压的维持—下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统（1）渴感作用；（2）尿的重吸收2、血容量的维持—肾素-醛固酮系统压力感受器；钠离子感受器（肾小管致密斑）；肾小球旁细胞；利钠激素（第三因子）血容量、渗透压调节体液渗透压－下丘脑-垂体-抗利尿激素系统血容量－肾素-醛固酮系统存在双重失调时－优先保持和恢复血容量体液平衡及渗透压的调节体液调节：例如缺水变化体液调节中心环节下丘脑—神经垂体—抗利尿激素系统中心环节为肾素—醛固酮系统，渗透压容量调节作用于肾，增加水吸收减少排尿通过感受器渗透压容量体液酸碱平衡正常酸碱度保证正常生理活动和代谢过程体液H+浓度动态平衡（PH7.35~7.45）调节系统包括1.肺的呼吸（CO2呼出）2.血液缓冲（HCO3-/H2CO320：1）3.肾的排泄（H+,HCO3-）第二节体液代谢失调体液代谢失调容量浓度成分摄入intake(ml/day)排出output(ml/day)饮水1000～1500尿1000～1500食物含水700呼吸失水350内生水300皮肤（无汗）500粪150总量2000～2500总量2000～2500成人每天水的出入量体液代谢失调—细胞外液容量失调细胞外液总量变化浓度失调细胞外液因量变导致渗透压（主要为Na+））变化成分失调细胞外液其他溶质及酸碱度变化细胞外液阳离子Na+（90%）K+CA++MG++阴离子Cl-HCO3-蛋白质容量失调容量缺失：又称低容量血症，可分急性和慢性；急性又称急性缺水或等渗性缺水，水和盐成比例丢失。（无渗透压改变），引起细胞外液量的改变。病因：失血、胃肠液急性丢失、其中分布性变化是容量失调的另一特殊表现类型，即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙，引起功能细胞间隙的缩减。指细胞外液中水的减少或增加，导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+占细胞外液渗透微粒的90%.故浓度失调就表现为低钠血症高钠血症。浓度失调成分失调细胞外液中的其他离子浓度改变虽有各自的病理生理影响，但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化，对细胞外渗透压影响不明显。常见的有低钾血症或高钾血症低钙血症或高钙血症低镁血症或高镁血症水钠的代谢紊乱细胞外液水钠关系密切，紊乱同时存在。正常人的血清钠浓度约为136~145mmol/L，细胞外液中钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食，尤其是食盐。人体每日需要盐量4.5g，摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由尿排出，仅有小部分由汗丢失（大量出汗时例外）。钠的平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排”。水钠的代谢紊乱按照水钠比例丢失分类：缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性等比失钠水肠瘘不渴血液浓缩钠正常低渗性钠＞水慢性肠梗阻不渴钠高渗性钠＜水热射病口渴钠又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型。水和钠成比例地缺失，即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。以细胞外液（包括循环血量）迅速减少为突出表现。等渗性缺水病因：1.消化液的急性缺失。体液在所谓“第三间隙”中扣押。如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液积于肠腔、腹腔或软组织间隙。2.体液损失在感染区或软组织内，如大面积烧伤大量渗液，肠梗阻。等渗性缺水临床表现：根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度—体液丧失量约占体重的2%~4%。缺水症状为口渴，少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力。中度—体液丧失量达体重的5%（细胞外液的25%）。出现血容量不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。重度—体液丧失量达体重的6%~7%（细胞外液的30%~35%）。可出现休克。等渗性缺水诊断：病史+临床表现实验室化验：①尿比重增高②红细胞计数、红细胞压积增高③血钠浓度无明显变化等渗性缺水治疗：积极治疗原发病补液体重减轻2-4%轻度脱水；4-6%中度脱水；6%重度脱水补液补钠法平衡盐液1/2脱水量×体重+日常需要水2000ml+钠4.5g注意事项离子监测Na+、CL-、K+等渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。其特征为：水、钠同时缺失，但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。低渗性缺水病因：①消化液持续丢失，如反复呕吐、腹泻、胃肠道瘘。②大创面慢性渗液。③大出汗后补液中未补钠盐。④大量应用排钠利尿剂（如噻嗪类、利尿酸）时未及时补钠。⑤急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多，又补充了水分。低渗性缺水临床表现根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：轻度—血清钠小于135mmol/L。。中度—血清钠小于130mmol/L重度—血清钠小于120mmol/L轻度——缺水量达体重的3%左右中度——缺水量达体重的5%左右。重度——缺水量达体重的6%以上。低渗性缺水诊断：病史+临床表现实验室化验：①尿比重下降低于1.010②红细胞计数、红细胞压积增高③血钠浓度＜135mmol/l低渗性缺水治疗：补液同时注意含盐溶液或高渗盐水静脉输注。需补Na+（g）=【正常Na+（mmol/l）-血Na+（mmol/l）×体重（kg）×0.6（female×0.5）】÷17当天补充1/2量加生理需要量4.5g补液量同1/2脱水量×体重+生理需要量低渗性缺水低渗性缺水监测血钠变化重要性：中央脑桥性脱髓鞘形成（CPM）中枢神经脱髓鞘综合征急性（48h内）每小时提高1~2mmol/l慢性每小时提高0.5mmol/l，48小时不超过20~25mmol/l又称原发性缺水。即为伴有细胞外液减少的高钠血症。其特征为：水钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。高渗性缺水（1）病因：①水摄入不足；②水分丢失过多。（2）临床表现根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度轻度—体液丧失量约占体重的2%~4%。缺水症状为口渴，少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力。中度—体液丧失量达体重的5%（细胞外液的25%）。出现血容量不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。重度—体液丧失量达体重的6%~7%（细胞外液的30%~35%）。可出现休克。高渗性缺水诊断：病史+临床表现实验室化验：①尿比重增高②红细胞计数、红细胞压积增高③血钠浓度＞150mmol/l高渗性缺水治疗：积极治疗原发病；补液途径口服或静脉补低补液种类渗液5%GS，0.45%NS，（血钠mmol/l-正常钠值体重）×4+生理需要量2000ml急性每小时下降1~2mmol/l，已下降20~25mmol/l或148mmol/l，停止补液。慢性每小时下降0.5mmol/l，避免出现脑水肿监测离子内环境，避免出现低钠血症，水中毒。高渗性缺水又称水过多或稀释性低钠。系指在病理和（或）人为治疗因素的作用下，水的总摄入量超过总排出量，以致水在体内潴留，循环血容量增多及细胞内水过多。水中毒病因：抗利尿激素分泌过多、肾功能不、摄入过多。临床表现：分为急性水中毒和慢性水中毒。诊断：RBC、HCT下降、渗透压下降血浆治疗：禁水、利尿。水中毒（1）预防重于治疗。对有导致水过多病理因素者，应严格控制入水量，并积极治疗原发病。（2）立即停止水的摄入。（3）应用速效利尿剂：宜选用髓袢利尿剂如速尿（呋塞米、呋喃苯胺酸，针剂，20mg/2ml；片剂：20mg/片），或渗透性利尿剂（20%甘露醇溶液）（4）纠正细胞内、外液的低渗状态：常用5%氯化钠溶液，一般先给予100ml，于1小时内缓慢静脉滴注。（5）处理并发症：合并脑水肿者除上述处理外，惊厥者可予10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml，缓慢静脉推注。低钾者酌情补钾。（6）透析治疗：适用于病情急而严重的患者。水中毒血清钾正常值为3.5~5.5mmol/L，98%的钾存在于细胞内，是细胞内液中的主要阳离子。虽然细胞外液中的钾含量仅占总钾量的2%，但有极为重要的生理作用。钾的异常钾生理作用（1）维持神经—肌肉的兴奋性；（2）维持维持正常心肌的功能；（3）细胞的正常代谢如糖原、肌蛋白的合成等；（4）维持细胞内的渗透压和酸碱平衡。钾的来源全靠食物摄入。钾的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。钾的异常有低钾血症和高钾血症，低钾血症在外科常见。低钾血症血清钾3.5mmol/L为低钾血症。病因：①摄入不足：见于长期禁食而补钾不足或未补钾者；②利尿剂、急性肾衰竭多尿期、从肾脏排出过多；③补液治疗，补钾量不足④钾从肾外途径丧失；⑤体内分布异常：全身总钾量未减少，而是血清钾向细胞内转移，大量葡萄糖和胰岛素代谢、呼吸性碱中毒，家族性低钾性周期性麻痹。低钾血症临床表现：轻度低钾可无任何症状，当血清钾3mmol/L时可出现症状。①神经肌肉症状：表情淡漠，倦怠嗜睡或烦躁不安；四肢肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂，后延及躯干和呼吸肌；当血清钾2.5mmol/L时，可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难。②消化系统症状：食欲不振，纳差，口苦，恶心，呕吐，腹胀，重则肠麻痹。③循环系统症状：心肌兴奋性、自律性增高，传导性降低。表现为心动过速、心律失常、传导阻滞，严重时出现室颤，停搏于收缩状态。④泌尿系统症状：可导致肾脏浓缩功能障碍，出现多饮，多尿，夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。低钾血症治疗：细胞外钾量占2%，补钾补充细胞内钾①治疗原发病，终止和减轻继续失钾；②重在预防，对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者注意补钾，每日预防性补钾40～50mmol/L（氯化钾3～4g）；③补钾原则与方法休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未纠正前，尿量40ml/h，，或24小时尿量少于500ml，尽量不补或少补。补钾公式：（期望值—实测值）×体重（kg）×0.3/1.34得到的数值就是所需10%kcl的毫升数低钾血症尽量口服：轻度低钾且能口服者，口服氯化钾每次1~2g，每日3次；或服用氯化钾肠溶片以减少胃部不适。亦可进食含钾食物，如香蕉、榨菜、紫菜、菠菜、海带等。口服者90%可被