上消化道出血病人的护理

上消化道出血病人的护理内一科张家苗主要内容•概述•护理评估•护理诊断及合作性问题•护理目标•护理措施•护理评价上消化道出血定义指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血定义一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道大出血定义•一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因一.上消化道疾病（食管，胃、十二指肠疾病）二.门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂三.上消化道邻近器官或组织的疾病四.全身性疾病最常见的病因•消化性溃疡•急性糜烂出血性胃炎•食管胃底静脉曲张破裂•胃癌护理评估•既往史•身体状况•心理-社会状况•辅助检查与上消化道出血相关因素•疲惫•精神紧张、压力•饮食不当•酗酒•药物刺激：急性胃粘膜受损•原因不明性上腹隐痛与厌食胃十二指肠溃疡出血病因与病理•溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂•胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支•十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支临床表现与诊断1.区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征2.生命体征变化－依出血量程度,呈现循环系统代偿症状3.胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因上消化道出血患者护理评估•评估出血病因1.消化性溃疡2.急性胃粘膜损伤3.食管胃底静脉曲张破裂出血4.胃癌•评估出血的影响：量、性质、色•呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：铁剂•患者与家属心理情况与需求上消化道出血患者护理评估•生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.体温不稳定6.周围循环情况上消化道出血患者护理评估•评估精神意识状态•评估出血量1.隐血阳性：每日出血量5-10西西2.特里凳：出血量50-90西西•周围循环状况：循环量减少体征•腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水上消化道出血患者护理评估实验室检查：•血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显•出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后2－5小时升高。•血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L评估上消化道出血患者•出血是否停止？活动性出血：1.反复呕血或血便、2.黑便次数增加、3.胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、4.提供液体及输血后，中央静脉压波动、5.血象下降、6.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，7.仍有心慌、出汗、烦躁等现象上消化道出血患者护理诊断•体液不足－与上消化道出血有关•活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关•有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关上消化道出血患者护理目标•稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足•改善活动耐受性，保证活动安全•呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤上消化道出血患者处理原则－非手术治疗补充血容量方式：1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例3：1上消化道出血患者输血指征•血红蛋白70g/L,•收缩压90mmHg，如收缩压50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h•脉搏120次/分•大量呕血或便血•大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）上消化道出血患者处理原则－控制出血药物止血•插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩－止血•去甲肾上腺素8mg＋1000西西水中分次口服•西咪替丁Cimitidin400mgQ6-8IV上消化道出血患者处理原则－药物治疗出血维持胃酸PH处于5.5-7.0,提供：•H2受体拮抗剂(H2-receptorAntagonist)Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”•提供Antacid氢氧化铝、镁乳合剂:与H2受体拮抗剂交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。•质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑上消化道出血患者处理原则－内视镜治疗•内视胃镜止血：电凝、激光、微波介入局部止血（MultipolarElectrocoagulaitonorHeater－ProbeTherapy）－1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血上消化道出血患者处理原则－压迫止血•血管栓塞止血InjectArterywithEmboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管－胃动脉，进行造影栓塞止血(GelatinSponge)•三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血上消化道出血患者处理原则－手术治疗•20－30％出血患者需要手术治疗•手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24h输血1500西西，血流动力指标不稳定者•非手术治疗后再出血者•压迫止血失败者•多次反复出血者•出血已控制，但病因需要手术者上消化道出血患者护理措施－急性出血期•严密检测出血的发生及生命体征与意识变化•避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受•维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息•如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）•观察周围循环及循环量的变化，血象情况•确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用•观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征上消化道出血患者三（四）腔气囊管的护理1.食管引流管2.胃管3.食管囊管4.胃囊管•需要分别标示，及有无漏气,胃囊注气150－200西西，内压为50mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。上消化道出血患者三（四）腔气囊管的护理•定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血•每12－24小时，气囊应放松牵引，放气15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。•避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸•预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物上消化道出血患者护理评价•患者出血停止，恢复正常生命体征•活动耐受力增加•活动时无晕厥、跌倒危险•无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死•患者心理压力得以缓解上消化道出血患者健康教育•心理社会支持•良好卫生饮食习惯•出院后定期检查，不随便停药•食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。•避免损伤胃粘膜药物•识别出血象征及应急措施谢谢!