梗阻性黄疸影像诊断.史学军

胆道梗阻的影像学诊断胆道系统解剖（示意图）胆道系统解剖（示意图）胆系影像检查方法（一）腹部平片胆系影像检查方法（二）口服胆囊造影Fig.1:UStransversescanshowsacysticlesionmeasuring9.2x6.7x5.6inthesubhepaticregionposteromedialtogallbladder.（三）超声胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（PTC）胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（PTC）胆系影像检查方法（五）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准胆系影像检查方法（六）“T”管造影胆系影像检查方法（七）CT胆系影像检查方法（八）MRIMRCP（胰胆管水成像）原理：在重T2加权像上，静态或缓慢流动的胆汁和胰液呈高信号，实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号，所以胆管树和胰管可以清晰显示胆系正常影像表现正常胆囊为卵圆形或梨形,长7～10cm，宽3～5cm，壁厚度1～2mm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利正常胆管显影密度/信号均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然，与门脉伴行。肝总管长约3～4cm，内径约0.4～0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4～8cm，内径0.6～0.8cm，分为上、中、下三段，与门静脉关系恒定，由上至下，分别位于门脉的前外侧、外侧及后外侧胆系异常影像表现胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影；胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm肝总管和胆总管扩张直径超过1cm胆系异常影像表现形态及大小异常：胆管结石或肿瘤可致梗阻近端的胆管扩张，肝内胆管扩张表现为肝内增宽、迂曲的条状、树枝状低密度影，从肝门向肝的外周延伸。胆总管直径超过1cm为胆总管扩张。胆囊增大可为胆总管下端结石或肿瘤、胆囊扩张所致密度异常：结石表现为相应部位的高密度影，呈类圆形，边界清楚。软组织密度影可见于胆囊息肉、胆囊癌、胆道癌及泥沙状结石增强扫描：各种密度结石均无强化；肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻、中度强化胆系异常影像表现胆道狭窄或显影中断，病变部位以上胆管扩张，呈由粗变细的移行改变多为炎性病变所致；胆道病变范围较广，病变区胆管呈粗细相间的节段性分布，常见于原发性胆管炎；结石所致梗阻可见梗阻端呈倒杯口状表现；肝内胆管呈软藤样扩张，扩张的胆管于梗阻处呈突然截断或呈锥形狭窄多为恶性梗阻征象。壶腹部占位梗阻可引起胰胆管同时扩张，呈现“双管征”胆囊壁增厚可为均匀增厚，或不均匀、结节状/肿块样增厚伴明显强化，见于炎性或肿瘤性病变。胆总管肿瘤可见管壁增厚及局部软组织肿块胆道梗阻定义：由于胆管狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，临床出现以梗阻性黄疸为主要临床表现的胆汁代谢障碍综合征病因：胆管或胰头肿瘤、胆道结石和炎性狭窄临床与病理：患者早期可无症状，梗阻进一步发展，则出现黄疸，并逐渐加深，皮肤瘙痒。体检可发现巩膜黄染，胆囊增大，有时可触及右上腹肿块。实验室检查：血胆红素增高和碱性磷酸酶增高进行性黄疸伴消瘦、贫血→→恶性肿瘤可能性大黄疸、腹痛、发热→→胆管结石腹痛、胆道感染反复发作史→→结石和慢性胆管炎胆道梗阻发生后，病理改变主要是胆管扩张和黄疸。梗阻初时，血清碱性磷酸酶和胆红素可能升高，胆管可以没有扩张。影像学检查发现胆管扩张，梗阻时间至少在一周以上。根据文献报告，梗阻两周以上，影像学均可显示胆管扩张。胆道梗阻影像学诊断：需要明确3方面问题——（一）有无胆道梗阻存在（二）胆道梗阻的部位（定位诊断）（三）胆道梗阻的原因（定性诊断）胆道梗阻影像学诊断：（一）胆道梗阻诊断的确定肝内胆管扩张：实质内呈枯枝状、残根状或软藤状的条状无强化水样低密度（信号）区肝总管和胆总管直径大于10mm诊断扩张肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度自上而下连续不断的环影，其消失层面为梗阻部位形态枯枝状：仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走行迂曲枯枝征软腾征肝内胆管扩张的形态胆道梗阻影像学诊断：（二）胆道梗阻部位的诊断将胆管分为四段肝门段—左右肝管和肝总管段胰上段—进入胰腺之前的胆总管段胰腺段—穿过胰腺组织的胆总管段壶腹段—胰腺以下的胆总管段胆道梗阻影像学诊断：（二）梗阻平面的判断肝内左右肝管扩张，胆总管正常，胆囊不扩张→→提示肝门段梗阻胆囊扩张，胆总管正常→→胆囊管阻塞胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内→→提示胰上段梗阻扩张胆总管远端见有胰腺组织包绕→→胰腺段梗阻胆总管和胰管均扩张，双管征→→壶腹段阻塞胆道梗阻影像学诊断：（三）胆道梗阻病因的诊断常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症胆管扩张的形态和程度梗阻部位---梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤的可能性增加梗阻末端的胆管形态肿瘤转移征象---肝、胆等部位有恶性肿瘤存在，胆道梗阻应考虑转移所致良恶性胆道梗阻的鉴别良性梗阻恶性梗阻病因炎症、结石、疤痕胆管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻扩张程度轻度—中度中度—重度扩张形态枯枝状或残根征软藤状扩张比例肝外扩张比肝内明显肝内外程度一致阻塞程度多不完全多较完全狭窄形态杯口状充缺或逐渐变细的狭窄不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄胆系结石临床与病理反复、突发持续性右上腹绞痛继发胆囊、胆道梗阻和感染胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆系结石影像学表现胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优于超声CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多为色素性结石；胆管结石多为高密度。肝内胆管结石与肝管走行一致的点状、结节状、不规则状高密度影，邻近小肝管扩张胆总管结石上部胆管扩张，于结石部位层面突然截断并可见致密影，“环靶征或半月征”胆系结石肝内胆管结石胆系结石症（图）胆道梗阻胆总管下端结石胆囊石合并胆总管石胆系结石症（图）胆系结石患者：赵某，女、63岁主因间断腹痛2年，加重1天入院，无黄染平扫期MRCP：胆囊炎，胆囊结石左、右肝管、肝总管、胆总管全段结石胆管炎急性胆管炎：胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆汁，CT值较正常胆汁高胆管壁弥漫性增厚，增厚可见明显强化胆管内积气肝内多发小脓肿胆管内结石慢性胆管炎：肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内胆管结石为慢性胆管炎的特征性所见肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚急性梗阻性化脓性胆管炎病因、病理本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。诊断结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰竭而死亡。临床表现及诊断起病缓慢，黄疽初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴搔痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等，偶有畏寒发热等胆管炎表现，常出现肝硬化、门静脉高压症的表现，病人常死于肝衰竭。胆道梗阻胆总管炎性狭窄患者：李某，女性，69岁主因呕吐半月入院，腹平片肠梗阻CA125:89.74，CA19-9:89.31总胆红素：46.8腹水穿刺：发现异型细胞（离去）平扫期动脉期门脉期静脉期胆管癌临床与病理：主要指位于左右肝管及其以下的肝外胆管癌，好发于肝门区左右肝管汇合部，80%为腺癌，少数为鳞癌胆系恶性肿瘤第二位，50-70Y以上男性多见，早期症状为右上腹部隐痛或胀痛，继而出现进行性黄疸。晚期出现脂肪泻、飳、陶土样大便等。按部位分类：上段（肝门部）胆管癌—左右肝管、汇合部、肝总管中段胆管癌—肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段下段胆管癌—胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段按生长方式分类：浸润型—最常见，致胆管局限性狭窄，无肿块形成结节型胆管内生长，形成肿块乳头型可合并胆管炎、胆汁性肝硬化、肝脓肿、门脉高压和门脉周围纤维化胆管癌CT表现：•扩张胆管的远端突然中断、不规则狭窄，或管内软组织肿块，管壁增厚•上段胆管癌位于肝门，呈肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张，胆囊不扩张，扩张的左右肝管多不发生汇合•中、下段胆管癌，可见肝内、近段胆管及胆囊扩张，扩张的胆总管突然截断，并见局部胆管壁增厚或呈软组织肿块•增强扫描早期强化不明显，延迟扫描肿块密度增高•肝门、腹膜后等处淋巴结转移，肝转移鉴别诊断需排除胆管结石、胆管炎所致的胆道狭窄。有时下段胆管癌超声、CT可能见不到肿块而难以确诊，需采用MRI进一步检查。胆道梗阻肝门部胆管癌胆管癌肝门部胆管癌—沿胆管侵犯胆管癌肝门部胆管癌—胆总管起始部腔内结节胆管癌肝门部胆管癌—延迟扫描胆管癌肝门部(高位)胆管癌--左右肝管汇合处呈分离状，其上肝内胆管扩张肝门区胆管癌患者；任某，男、74岁主因皮肤黄染20天，肝功能异常动脉期门脉期手术后病理结果为胆总管下段腺癌患者：王某，女性、60岁皮肤黄染20余天，瘙痒平扫期动脉期肝总管癌门脉期静脉期患者：郭某，男性，65Y主因发现皮肤、巩膜黄染10余天入院每日饮酒半斤胆总管癌动脉期门脉期静脉期胆管癌壶腹癌--发生于Vater壶腹和十二指肠乳头部的恶性肿瘤患者：梁某、男主因患者半月前发现小便略黄并进行性加深，全身皮肤轻度黄染。3天前酒后出现上腹部不适，进食后明显肝功能异常，总胆红素：103、2CA19-9:69、89动脉期门脉期手术证实：壶腹部腺癌胰腺癌【临床与病理】临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是晚期。MRIwiththecombinationofMRAandMRCPtechniquehastheuniquecapabilityofallowinganoninvasivecomprehensiveexaminationwithinasinglediagnosticmodalityforevaluationofthefullrangeofpancreaticdiseases.PANCREASMulti–detectorrowhelicalCT胰腺癌CT表现：胰腺局部或弥漫性增大或不规则增大平扫呈低密度，密度多不均匀增强扫描，肿瘤常不增强或增强不明显其它改变：胆道梗阻，胰腺管扩张，血管浸润，周围侵犯，主动脉旁淋巴结增大，腹水肿块的密度在平扫时与正常胰腺等密度，如肿瘤较大、其内发生液化坏死时则在肿瘤内可见部分不规则的低密度区。胰腺癌为少血管肿瘤、增强扫描时密度增加不明显，而正常胰腺组织强化明显且密度均匀，所以增强扫描可以使肿瘤显示得更清楚。如果肿瘤小于3cm胰腺外形改变不明显时，增强扫描对显示肿瘤就尤为重要。胰头癌常可见到胰头部增大而胰体尾部萎缩的表现，对于诊断很有价值。胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角型形态