腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理增城卫校韦善宁腹腔内脏解剖概述范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。分类•闭合伤:–有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。–有更重要的临床意义。•开放伤:–腹膜是否破损？–分穿透伤和非穿透伤。–有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。•医源性损伤:–如内窥镜检查。病因•战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴•暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向•内脏解剖特点、功能状态、病理改变临床表现•空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。–即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。•实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。–腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。闭合性腹部损伤诊断•受伤史:–受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。•症状与体征:–开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。–闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。•诊断步骤:–有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→–诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。有无内脏损伤•早期失血性休克；•持续腹痛伴恶心、呕吐；•有明显的腹膜刺激征；•气腹或有移动性浊音；•便血、呕血或尿血；•直肠指检有波动感或指套血染。哪类脏器损伤•恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器•有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤•有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤•有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有无复合伤•腹部以外的合并伤•腹内某一脏器的多处破裂•腹内有一个以上脏器受到损伤辅助检查•三大常规；血、尿淀粉酶；•X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；•Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500ml•CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超诊断性腹腔穿刺•诊断准确率较高，90%以上•禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作•避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾•穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺腹腔灌洗诊断性剖腹探查术指征•腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大•肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀•膈下游离气体•胃肠出血•RBC进行性下降•血压由稳定转为不稳定甚至下降•腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物•全身情况有恶化趋势•积极抗休克而情况不见好转或继续恶化剖腹探查术注意事项•边抢救、边问诊、边检查；•首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；•判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；•诊断不明者需严密观察。•注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。•处理原则:先止血后修补，先重后轻病例•患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。•病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。•检查:T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约5×3cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。•1.写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则•1.诊断:①外伤性脾破裂②失血性休克•依据:①受伤史②左季肋痛，呈隐痛③P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白④左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性⑤腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。•2.立即进行剖腹探查术治疗•现场急救:–优先处理威胁生命的因素ABC–内脏脱出不能强行回纳–诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂–迅速建立静脉通道，及时补液输血–妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定悬空包扎法非手术治疗•动态观察生命体征、腹部体征•不随便搬动患者•不使用镇痛剂•禁食、胃肠减压•抗休克•广谱抗生素确定性手术治疗:剖腹探查•手术前准备:–吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。•手术:–经右腹直肌切口或正中切口–先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的–清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流•术后处理:–禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症常见腹部创伤•腹壁损伤–闭合伤•常见挫伤和血肿。•挫伤不需要处理；•血肿为不移动的触痛性包块，•可保守治疗，或手术清除血肿。–开放伤•非穿透性伤应行清创术；•穿透性伤应先剖腹探查，后清创。脾破裂•腹部内脏中最容易受损伤的器官。•脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。•主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。•包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。•损伤特点:闭合伤中发生率高。•诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。•治疗原则:保命第一，保脾第二。脾脏损伤:保守治疗•适应证:–血液动力学稳定；–腹膜刺激征不明显；–影象学提示血肿包裹在脾内；–无活动性出血现象；–具有随时中转手术条件；–能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤:手术方法•脾切除术:–脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂–多发伤或腹内其它脏器伤。•脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级•脾修补术:脾破裂I、II级•脾动脉结扎术•纤维蛋白粘合剂•自体脾移植术:–全脾切除后–2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏缝合修补术缝合修补术缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎保脾原则:先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。脾脏损伤:延迟性脾破裂•外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。•特点:–伤后有间歇期，症状大部分缓解；–再次破裂一般发生在两周以内。•表现:失血性休克和腹膜炎•治疗:脾脏切除脾脏损伤:暴发性感染•1952年，King发现。•主要发生在儿童。•死亡率:50%-80%。•主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)•死亡时间:24小时以内•突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，•伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。病案思考•男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。•病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。•体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。•辅查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。•问:诊断及依据、治疗要点诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤治疗原则:?肝破裂•体积大，重量大，质地脆，易受伤•血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高•诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。•处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。•手术方法:–缝合(suture)、填塞(packing)–肝动脉结扎(hepaticarteryligation)–切除(resection)、补片修补(meshhepatorrhaphy)–肝门阻断(inflowocclusion)肝损伤分级•美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。•Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或＜2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂伤；•Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度＞3cm；•Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；•Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。肝损伤修补术1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血胰腺损伤•受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。•损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。•诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。•治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。•手术方法:–胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；–胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合；–胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。十二指肠损伤•损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。•诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:–腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。•治疗原则:手术为主。•手术方法:–肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。小肠破裂•损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。•诊断要点:腹膜刺激征。•治疗原则:手术为主。•手术方法:–修补；–切除吻合。肠切除术指征:•缺损过大或长的纵行裂伤，•多处破裂集中在一段肠管上，•肠管严重挫伤，血运障碍，•肠壁内或系膜缘大血肿，•系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。结、直肠损伤•损伤特点:多为开放伤，合并伤；•血运差，污染重。•直接外力:横结肠、乙状结肠多•挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。•诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。•治疗原则:尽早手术。•手术方法：–各段肠管损伤的常用手术方法：–结肠造口或外置肠管回纳时机：病例•患者,男性,48岁,农民。•入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。•体检:T38.8℃,P110/min,BP103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴0.09，单核0.02。•入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。•予以持续胃肠减压,输液。•入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。结肠损伤3次手术教