精神障碍的分类和评估.

精神障碍的分类和评估异常心理以异常心理为主要研究内容的科学，称为异常心理学或变态心理学或病理心理学（psychopathology）。异常心理是指人的感知、思维、情感、智能、判断、行为、记忆及人格等心理过程和个性特征发生异常。异常心理可分为广义及狭义两种。广义是指所有偏离正常的心理过程或行为；狭义一般指“心理障碍（psychologicalormentaldisorders）”：指由于器质性或功能性损害导致没有能力按社会认为适宜的方式行事，以致其行为与社会生活不相适应，这也是临床工作的主要对象。精神与心理精神Psyche即心理，两者同义。人的精神是客观世界在人脑的反映，大脑是一切精神活动的器官，精神活动是大脑这种高度分化物质的功能。人的精神活动不能脱离大脑而存在，同样，人的精神活动不能脱离社会实践而发展。精神活动及精神现象（PsychicPhenomena)•精神活动及精神现象由认知、情感和意志三部分组成，其内容包括感觉、知觉、注意、记忆、思维、情感、意志、行为、个性特征和意识倾向等方面。•人的精神活动是在适应和改造客观环境的实践中进行的，通过不同层次的心理活动过程和接受、储存、利用信息的功能对环境和自身进行认识、预测、调节和控制，使个体与环境的相互作用过程保持平衡。协调性和统一性精神活动及精神现象（PsychicPhenomena)人的精神活动按心理现象的特征可分为：心理活动过程和个性人格两种表现形式个性人格是指个体各心理活动过程特征的总和，这些特征具有相对稳定性，如个体的需要、兴趣、观念、气质、能力、性格等心理倾向要比心理活动过程稳定得多。精神障碍:定义DSM-IV-TR中最广为接受的定义:行为,情绪或者认知的功能障碍，即：在其文化背景中不被期许与个人痛苦相关功能上的实质性损伤.精神障碍在以下方面的功能障碍和损伤：思维体验行为偏离规范(统计学意义上显著/违反社会规范)痛楚;主观上的不快重要功能上的限制:功能障碍/学校/教育/工作/家庭/人际交往重点:范畴和维度之间的区别分类与评估的目标问题与障碍的标准化描述便于专业地交流关于治疗的指示/治疗的含义的决定研究的要求/流行病学的,基础的以及治疗的研究/法律问题对改变的评估/质量保证而不是:建立在病因基础上的分类方法(一些例外，如：由于一般的健康状况引起的精神异常)心理健康状态1.本人不觉得痛苦。即在一个时间段中（如一周、一月、一季或一年），快乐的感觉大于痛苦的感觉。2.他人不感觉到异常。即心理活动与周围环境相协调，不出现与周围环境格格不入的现象。3.社会功能良好。即能胜任家庭和社会角色，能在一般社会环境下充分发挥自身能力，利用现有条件（或创造条件）实现自我价值。不良状态1.时间短暂。此状态持续时间较短，一般在一周以内能得到缓解。2.损害轻微。感觉到的愉快感少于痛苦感，“很累”、“没劲”、“不高兴”、“应付”是他们常说的词汇。3.能自已调整。大部分通过自我调整（如休息、聊天、运动、钓鱼、旅游、娱乐等放松方式）。小部分人若长时间得不到缓解，可能形成一种相对固定的状态。心理障碍1.不协调性。其心理活动的外在表现与其生理年龄不相称，或反应方式与常人不同。2.针对性。对障碍对象（如敏感的事、物及环境等）有强烈的心理反应（包括思维、情绪及动作行为），而对非障碍对象可能表现很正常。3.损害较大。此状态对其社会功能影响较大。它可能使当事人不能按常人的标准完成其某项（或某几项）社会功能，如：社交焦虑者（又名社交恐惧者）不能完成社交活动；锐器恐怖者不敢使用刀、剪；性心理障碍者难以与异性正常交往。4.需求助于心理医生。心理疾病1.强烈的心理反应。可出现思维判断上的失误，思维敏捷性的下降，记忆力下降，头脑粘滞感、空白感，强烈自卑感及痛苦感，缺乏精力、情绪低落成忧郁，紧张焦虑，行为失常，意志减退等等。2.明显的躯体不适感。由于中枢控制系统功能失调，可引起所控制人体各个系统功能失调：如影响消化系统，则可出现食欲不振、腹部胀满、便秘或腹泻（或便秘和腹泻交替）等症状；影响心血管系统则可出现心慌、胸闷、头晕等症状；影响到内分泌系统可出现女性月经周期改变、男性性功能障碍等等。3.损害大。此状态之患者不能或勉强完成其社会功能，缺乏轻松、愉快的体验，痛苦感极为强烈，“全身都不舒服”、“活着不如死了好”是他们真实的内心体验。4.需心理医生的治疗。分类–定义两种含义:•通过一个系统中的一些特点/特性/症状进行分配•通过有某种行为的特定的人/某一类型的症状来分配精神障碍的分类•以症状为基础•以综合症为基础=出现的症状的常见组合(与致病原因无关)•疾病分类学•通过症状来分类，包括：病因学,进程,对治疗的反应分类系统•目前倾向于采用现象学的描述分类，即将共同的临床特征列为一类，而不涉及内在的动力机制。•现行的“精神和行为障碍”分类主要有：•WHO《疾病及有关保健问题的国际分类》第十版（ICD-10）(since1990)•美国《精神障碍诊断统计手册》第四版文本修订版(DSM-IV-TR)美国精神病协会（2004）•中国《中华医学会精神疾病分类》第三版（CCMD-3）分类系统•我国尽量向国际性诊断分类系统ICD-10靠拢。•ICD-10不再采取传统的神经症与精神病的划分方式，神经症不再作为一个大类的诊断名称，而用“神经症性”作为一个描述用词，这样，还可以按有无精神病性障碍将心理障碍分为两大类：即精神病性障碍，如精神分裂症、情感障碍和非精神病性障碍，如神经症、人格障碍。•区分主要根据是否具有检验自我与检验现实的能力，是否导致人格的全面受损，是否引起工作、学习能力的丧失等。分类系统•CCMD-3将精神障碍分为：•0器质性精神障碍•1精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍•2精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍•3心境障碍（情感性精神障碍）•4癔症、应激相关障碍、神经症•5心理因素相关生理障碍•6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍•7精神发育迟滞与童年和少年心理发育障碍•8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍•9其他精神障碍和心理卫生情况DSM–系统不以某种特定理论为依据提出了明确的诊断标准多轴系统由于诊断标准的特性，使得检查类别诊断的信度和效度成为可能DSM–IVTR多轴系统I.临床综合症/障碍II.人格障碍和智力缺陷III.一般的生理状况(如糖尿病)IV.心理压力的严重性(checklist)V.GAF=功能总体评定量表(1-100)-目前/-最近１２个月内DSM–IVTR多轴系统DSM–IVTR多轴系统DSM-IV-TR:案例•23岁女学生,单身•难以完成工学学位的学习•经常陷入对未来的沉思•多年来:觉得自己不招人喜欢;害怕被拒绝,不与人交往•青春期痤疮留下了一些可见的小疤痕•母亲病重;每周都需探望和护理DSM-IV诊断–案例•AxisI:抑郁症•AxisII:回避型人格障碍•AxisIII:青年期痤疮留下的伤疤•AxisIV:家庭中有重病患者•AxisV:GAF:65鉴别诊断排除–药物性障碍排除–与一般健康状况有关的障碍诊断与排除标准不同的诊断中有类似的症状共病/共同发生的可能性!主要的诊断是什么?排除非临床特征适应的障碍?伪造的障碍?分类法的一个主要缺陷•效度的界限!因此:在诊断和评估中，要记住范畴和维度之间的区别!!020040060080010001200140016001234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041范畴和维度:例子–抑郁(非临床的)样本的BDI抑郁分数分布(n=7.600)Cut-off=8Depression22.9%020040060080010001200140016001234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041范畴和维度:例子–抑郁(非临床的)样本的BDI抑郁分数分布(n=7.600)Cut-off=10Depression14.6%020040060080010001200140016001234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041范畴和维度:例子–抑郁(非临床的)样本的BDI抑郁分数分布(n=7.600)Cut-off=12Depression10.1%分类与维度：案例－回避型人格障碍7个DSM-IV-TR标准1．很容易因他人的批评或不赞同而受到伤害。2．除了至亲之外，没有好朋友或知心人(或仅有一个)。3．除非确信受欢迎，一般总是不愿卷入他人事务之中。4．行为退缩，对需要人际交往的社会活动或工作总是尽量逃避。5．心理自卑，在社交场合总是缄默无语，怕惹人笑话，怕回答不出问题。6．敏感羞涩，害怕在别人面前露出窘态。7．在做那些普通的但不在自己常规之中的事时，总是夸大潜在的困难、危险或可能的冒险。•诊断：符合７个DSM-诊断标准的４个•例如：临床抽样总体（住院的精神病人）N=43515.5%有APD去掉„3“34.4%有APD去掉„5“5.2%有APD分类与维度：案例－回避型人格障碍评估和分类的方法•自我报告问卷例如：我觉得没有以前快乐（Beck抑郁量表）•自我观察例如：每周惊恐发作次数•他人评级系统观察行为临床评分（如SCID）•谈话法•认知能力的评估人格投射测验例如：主题知觉测试，罗夏墨迹测验治疗过程一般工具•有关障碍分类的结构化临床谈话轴一：症状/疾病轴二：人格障碍•筛选临床症状（BSI）症状清单（Derogatis）;简短形式（53项，自我报告）•抑郁症(BDI)（贝克抑郁量表，自我报告）•简短的认知能力测试（智力测试）ZPHU的测评：特定障碍的评估（案例）抑郁：HAMD-汉密顿抑郁量表（专家级）强迫症：强迫症量表躯体化障碍(SOMS）创伤后应激障碍：PDS广场恐怖症/惊恐障碍•流动性性调查(MI)•身体感觉问卷（BSQ）•广场恐怖症认知问卷（ASQ）简明症状列表（BSI）:量表（筛选）•躯体化•强迫•人际关系敏感（自信）•抑郁•焦虑•敌对•恐惧症焦虑•偏执•精神质•小结：GSI=综合严重程度指数表明全面损伤结果评估治疗前，治疗后信度的变化?临床显著性差异的变化?信度的变化临床显著性差异的变化DeteriorationimprovementClinicalsignificantimprovementUnclear小结概述:精神障碍的分类DSM-IV范畴与维度评估评估程序和工具变化的评估：•信度的变化•临床显著性差异的变化