新生儿及新生儿疾病

儿科学新生儿与新生儿疾病概述3重点新生儿分类方法4概述定义新生儿分类5新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天内的婴儿新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科定义6自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义围生期目前有4种定义7定义新生儿分类概述8根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿(highriskinfant)9胎龄（gestationalage，GA):从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示根据胎龄分类足月儿(fullterminfant)37周≤GA42周(260～293天)早产儿(preterminfant)GA37周(≤259天)10胎龄28周称极早早产儿或超未成熟儿胎龄≤34周～＜37周（239～259天）晚期早产（latepreterm）儿其中过期产儿(postterminfant)GA≥42周(≥294天)11早产儿足月儿过期产儿12根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW)出生1h内的体重正常出生体重儿(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia)BW4000g13低出生体重(lowbirthweight，LBW)儿BW2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿BW1500g称极低出生体重(verylowbirthweight，VLBW)儿BW1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)儿其中14巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿15根据出生体重和胎龄的关系分类小于胎龄儿（smallforgestationalage,SGA）BW＜同胎龄平均出生体重第10个百分位适于胎龄儿（appropriateforgestationalage,AGA）BW在同胎龄平均出生体重第10～90个百分位大于胎龄儿（largeforgestationalage,LGA）BW＞同胎龄平均出生体重90个百分位16500750100012501500175020002250250027503000325035003750400042504500470050002426283032343638404244早产足月产过期产胎龄（周）出生体重（克）第90百分位第50百分位第10百分位新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线17根据出生后周龄分类早期新生儿(earlynewborn)生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理晚期新生儿(latenewborn)出生后第2周至第4周末的新生儿18母亲疾病史母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等高危儿(highriskinfant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿常见于19分娩史难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等母孕史母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等20正常足月儿和早产儿的特点与护理21重点正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点22正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理23正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病的活产婴儿早产儿又称未成熟儿(preterminfant）胎龄＜37周我国早产儿发生率约8.1％死亡率约12.7％～20.8％24足月儿与早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤头头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和毳毛多头更大,占全身比例1／3细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节4mm睾丸未降或未全降，大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少红润、皮下脂肪丰满毳毛少头大,占全身比例1／4分条清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺结节4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊，大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底25四肢屈曲状肌张力差足月儿早产儿外表26红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤27耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳28早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺29足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）30早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）31早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹32正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理33呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态34呼吸系统足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟→湿肺肺液从肺中清除35胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难呼吸频率安静40次/分呼吸急促＞60～70次/分36PS正常呼气时呼气时PS含量不足/功能异常呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟表面活性物质（Surfactant）缺乏→肺透明膜病早产儿37呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应差肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低早产儿38呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现→→周期性呼吸5～10秒短暂的呼吸停顿后，又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫呼吸暂停呼吸停止15秒,伴心率100次/分及发绀早产儿周期性呼吸呼吸暂停39循环系统出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止↓肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓体循环压力↑↓卵圆孔、动脉导管功能上关闭40呼吸建立、肺循环阻力↓↓胎儿血液循环生后血液循环41持续胎儿循环(persistentfetalcirculation，PFC)又称持续肺动脉高压（persistentpulmonaryhypertensionPPH）严重肺炎、酸中毒、低氧血症↓肺血管压力↑≥体循环↓卵圆孔、动脉导管重新开放↓右向左分流↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻4243心率波动范围大90～160次∕分160次→过速早产儿偏快血压足月儿50～80/30～50mmHg早产儿偏低部分早产儿可伴有动脉导管开放44消化系统足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状45食管下部括约肌松弛,胃呈水平位幽门括约肌较发达,易溢乳、呕吐除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物46肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下生理性黄疸药物中毒47胎便生后24h排，2～3天排完延迟应排除消化道畸形胎便母乳喂养儿粪便过渡大便48早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难→吸入性肺炎胆酸分泌少→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重→易发生核黄疸49泌尿系统肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，肾小球虑过率低，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次足月儿50肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下→葡萄糖阈值低→碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差→人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉早产儿低钠血症糖尿晚期代谢性酸中毒51血液系统血红蛋白（Hb）出生时170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第1周末恢复至出生时水平新生儿贫血生后2周内静脉血Hb≤130g/L或毛细血管Hb≤145g/L血容量85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关早产儿“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关52网织红细胞初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08白细胞生后第1天15～20x109／L，中性粒细胞为主，4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低53初生时中性粒细胞占60～65%；淋巴细胞占30～35%生后4～6天两者比例相等→第一次交叉以后中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓4～6岁两者比例又相等→第二次交叉4d6d4y6y年龄百分比%80604020淋巴细胞中性粒细胞白细胞分类比例图54神经系统胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端约在第3、4腰椎下缘腰穿在L4、5椎间隙进针55觅食反射(rootingreflex)吸吮反射(suckingreflex)握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)早产儿上述反射常引不出原始反射56觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射57体温体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，无寒战反应低体温、或寒冷损伤棕色脂肪分布58不同出生体重新生儿的中性温度出生体重(kg)中性温度35℃34℃33℃32℃1.0出生10天内10天以后3周以后5周以后1.5—出生10天内10天以后4周以后2.0—出生2天内2天以后3周以后2.5——出生2天内2天以后中性温度(neutraltemperature)机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关59基础热量50kcal／kg.d总热量100～120kcal／kg.d早产儿生后出生数周内常需肠道外营养生理性体重下降生后1周末体重降至最低点(约BW的10％)10d左右恢复到出生时体重早产儿体重下降程度重（BW的10％～20%)恢复速度较足月儿慢能量及体液代谢60新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg.d）出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160（体内含水量占体重的70～80%）61钠足月儿需要量1～2mmol／kg.d＜32周早产儿3～4mmol／kg.d钾初生婴儿10天内一般不需补以后1～2mmol／kg.d62非特异性免疫功能屏障功能差淋巴结发育不全补体水平低细胞吞噬系统能力不足特异性免疫功能免疫球蛋白水平低下T细胞免疫功能低下免疫系统非特异性和特异性免疫功能均不成熟63*屏障功能差皮肤角质层薄、粘膜柔嫩→易损伤脐残端未完全闭合→细菌易进入血液64皮肤脐部血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎呼吸道纤毛运动差65胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道和消化道感染66*淋巴结发育不全缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结*补体系统血浆补体水平低，调理素活性低67产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足中性粒细胞趋化功能68*细胞吞噬系统产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单核细胞69特异性免疫功能*免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘→感染(尤其革兰阴性杆菌)*T细胞免疫功能低下→新生儿免疫应答无能早产儿上述