重症患者液体复苏

重症患者的液体复苏浙江省人民医院重症医学科杨向红系指危及生命的急性循环系统功能衰竭，机体不能将足够的氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有乳酸水平升高休克休克定义2014ESICM的休克及血流动力学监测共识休克重症患者的容量缺乏71%72%63%52%59%40%56%60%45%40%40%53%0%20%40%60%80%100%CalvinSchneiderReuseMagderDiebelDiebelWagnerTavernierMagderTousignantMichardFeissel容量不足的危害性低血容量引起MODS的主要原因容量复苏的目的液体复苏：EGDT吸氧±气管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶体胶体YES≥70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积≥30%正性肌力药＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.EGDT➢降低与败血症有关的死亡率达46％➢减少住院时间达5天➢减少病人平均住院费用达5882美元➢28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标ProCESS研究美国的31个急诊科1341名感染性休克患者60天死亡率EGDT组：21%基于方案的标准治疗组：18.2%常规治疗组:18.9%90天病死率、1年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异NEnglJMed2014-3-24ProMISE研究英国56家医院RCT研究1243名感染性休克患者EGDT组623名死亡率29.5%常规组620名死亡率29.2%EGDT组SOFA评分更高EGDT组更多的心血管支持EGDT组更长的ICU住院日。EGDT组更高的医疗费用NEnglJMed2015-3-17液体复苏的临床风险凝血功能障碍闭锁的血管重新开放，血管收缩减少血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环出血增加大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿不利于氧弥散氧弥散降低常规正压液体复苏、血压恢复患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送影响组织血供，引起各组织器官氧供减少扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定MOF液体过负荷对机体的影响EGDTConservativeFluidLGDTFluidRemovalFB:AdequateFB:EquilibrationFB:Negative液体复苏：“三相”模式液体复苏：“四相”模式液体复苏：“四相”模式术语解释液体复苏：不同时相的监测●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体的选择扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品“卫生部输血指南”液体复苏面临的挑战：晶胶之争晶体胶体复苏效果快速扩容；降低胶体渗透压；用量是胶体的3-5倍；扩容效果好；维持时间长；达到同样效果用量少预后不一定比胶体差不一定改善预后不良反应易引起组织间隙水肿；肾功能损害；增加输血用量；减轻肺水肿；费用低廉较晶体贵1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.近年关于晶胶之争的几个重要研究周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.VISEP研究HESvsRinger‘s：明显增加肾衰凝血障碍风险这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者•HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限•新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷SOFA评分P＜0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(2):125-139.6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.PernerA,etal.NEnglJMed2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.CHEST：HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及新西兰32家医院,7000例患者。比例(%)P=0.04P＜0.0011.MyburghJA,etal.NEnglJMed2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中国医刊2014;49(4):15-19.SAFE研究白蛋白vsNS:临床效果无差别研究发现：2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治疗及ICU停留时间P=0.96生存率(%)时间(天)白蛋白NS1.00.90.80.70.60.004812162024281.AmanullahS,VenkataramanR.CriticalCare,2004,8(6):E2.2.FinferS,etal.NEJM2004;350:2247-2256.液体复苏液体的选择2004年SCC指南：目前没有证据表明哪种液体更适合液体复苏2012年SCC指南：ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后多中心、开放试验，100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30g/LNS有更高的高氯性酸中毒乳酸林格式液有更高的乳酸水平不管晶体还是胶体都有副作用理想的胶体佳乐施®HES一般要求仅在血管腔内分布√√可随时使用√√效果够长√√价格低廉√？贮存及输注无特殊要求√√无输注剂量限制√？物理学性质与血浆等膨胀√√等渗透压√√低粘稠度√√污染已被检测√√药代/药动学性质半衰期(T1/2)6-12h4hα:1.4h;β:12.1h可被代谢或排泄，不蓄积√X安全性重复使用不影响器官功能√X无热源、抗原、过敏X?不影响止血剂凝血√X不影响免疫功能(含对感染抵抗力)√√不引起酸碱平衡失调√?注，√:有;X:无;？:不详;T1/2α:作分布半衰期;T1/2β:为消除半衰期;VolumeReplacement.JoachimBoldt.UNI-MEDSCIENCE2004,P41.佳乐施®特性佳乐施®分子量小30kD半衰期短3~4h输入体内后24h经肾脏排出肾功能正常患者完全排出时间为48h扩容效果好100%安全对凝血功能及肾功能影响较小无剂量限制佳乐施®：扩容维持时间长加长的多肽链负电荷：相互排斥，体积增大撑开的分子结构Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.佳乐施®:有效维持血浆渗透压1.ZangHY,WangJP.HeraldofMedicine2008;27(8):962-963.2.ZhouZY,etal.ClinicalEducationofGeneralPractice2008;6(4):310-314.维持休克患者的肾功能胶体优于晶体琥珀酰明胶改善静脉回流和心排血量：增加血液、运氧能力减轻组织水肿利于组织氧利用有效维持血浆胶体渗透压佳乐施®：扩容效果好这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施®、万汶®、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/h*6次。输注结束后，分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施®、万汶经从血管内逃逸至血管外。佳乐施®(G)万汶®(V)生理盐水(S)时间(小时)血容量改变(ml)GvsS：P＜0.0001GvsV：P=0.70SvsV：P＜0.000170060050040030020010000123456时间(小时)血管外液改变(ml)GvsS：P=0.003GvsV：P=0.84SvsG：P=0.0088006004002000-200-400-6000123456LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.佳乐施®：抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组34例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为2组，在抢救的最初1小时分别快速给予1000ml琥珀酰明胶或Ringer’s夜，监测基线及输液后15分钟、30分钟、1小时患者的CVP、PAOP比较2组患者心脏及血流动力学改变。时间(分钟)PAOP(cmHg)琥珀酰明胶Ringer’s夜18171615141312111098765432100153060****P＜0.05CVP(cmH2O)1816141210864200153060***琥珀酰明胶Ringer’s夜*P＜0.05时间(分钟)CVP:中心静脉压;PAOP:肺动脉嵌压;Wu,etal.WorldJ.Surg.2001;25:598–602佳乐施®：有效改善微循环这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施®与HES对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施®、6%HES500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施®优于HES。AsfarP,etal.IntensiveCareMed2000;26:1282-1287.佳乐施®可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环与基线相比P＜0.001P=0.08输注结束后2组pH相比，P＜0.003基线1h后7.47.37.27.16%HES佳乐施®pH值佳乐施®用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影响氧合，显著增加ITBVI、CI及DO2I这是一个前瞻性随机临床研究，了解短期使用佳乐施®对感染性休克伴ALI患者血流动力学及氧合指数的影响。剂量基线(tb)、用药结束(tep)及结束后30分钟(t30)、60分钟(t60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、PaO2/FiO2tbtept30t60ITBVI(ml/m2)791967*897*905*CI(l·min·m2)3.824.88*4.69*4.58DO2I(ml·min·m2)457615*560*550EVLW(ml/kg)8888PaO2/FiO2(mmHg)182197189182*p＜0.05(与基线相比)ALI:急性肺损伤;EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸内血容量指数;CI:心输出指数;DO2I:氧输送指数;PaO2/FiO2:氧合指数MolnarZ,etal.IntensiveCareMed200