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第八章免疫性疾病儿童免疫系统发育特点1主要内容免疫缺陷病风湿热皮肤黏膜淋巴结综合征过敏性紫癜2第八章免疫性疾病学习目标•1.掌握：免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的临床表现、实验室检查和诊断。•2.熟悉：儿童免疫系统发育特点；免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的病因、鉴别诊断、治疗、预防和预后。•3.了解：免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的发病机制。第八章免疫性疾病第一节儿童免疫系统发育特点4第一节儿童免疫系统发育特点免疫(immunity)•是机体的生理性保护机制，其本质为识别自身，排除异己；具体功能包括防御感染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别和清除突变细胞。5第一节儿童免疫系统发育特点•(一)单核／巨噬细胞•(二)中性粒细胞•(三)T淋巴细胞及细胞因子–1.T细胞–2.细胞因子6•(四)B淋巴细胞及Ig–1.B细胞表型和功能–2.IgG–3.IgM–4.IgA•(五)补体和其他免疫分子–1.补体–2.其他免疫分子第一节儿童免疫系统发育特点第八章免疫性疾病第二节免疫缺陷病8第二节免疫缺陷病一、原发性免疫缺陷病•【病因和发病机制】–原发性免疫缺陷病的病因目前尚不清楚，根据这类疾病的表现多种多样，很可能是多种因素所致。遗传因素或宫内感染因素在众多原发性免疫缺陷病中起作用。9临床表现1.反复和慢性感染免疫缺陷最常见的表现是感染，呈现反复、严重、持久的感染。•（1）感染发生的年龄：40％的病例起病于1岁以内，1～5岁为40％，6～16岁为15％，仅5％发病于成人。•（2）感染的部位：以呼吸道最常见；其次为胃肠道、皮肤感染，也可为全身性感染，如败血症等。•（3）感染的病原体•（4）感染的过程:常反复发作或迁延不愈。第二节免疫缺陷病102.肿瘤和自身免疫性疾病淋巴瘤最常见,常见的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、甲状腺功能减退症、I型糖尿病和关节炎等。3.其他临床表现第二节免疫缺陷病11几种常见的原发性免疫缺陷病1.X连锁无丙种球蛋白血症–多于生后4～8个月起病。–表现为各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、败血症、脑膜炎、皮肤感染等。–易发生过敏性、风湿样疾病和自身免疫性疾病。–血清IgG、IgA、IgM及IgE水平全面降低，IgG水平常低于1g/L。缺乏血型抗体，疫苗接种无法诱导产生抗体。外周血B淋巴细胞计数明显降低甚至缺如。第二节免疫缺陷病122.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症–血清多种Ig水平下降。–产生免疫球蛋白时间延迟，约至生后9～18个月才可合成，2～4岁达正常水平。此后免疫系统功能状态正常。–血清IgG水平常2.5g/L，但外周血中B淋巴细胞数量正常，血型抗体可检测到。第二节免疫缺陷病133.选择性IgA缺陷–轻者可无任何症状，重者则可发生严重感染和肿瘤。常于幼儿至青春期间发生反复上呼吸道感染。–自身免疫性疾病和变态反应性疾病发病率高于正常人群。第二节免疫缺陷病144.严重联合免疫缺陷病（SCID）–体液和细胞免疫均缺陷。–SCID有性联隐性和常染色体隐性两种遗传方式，后者首例病人在瑞士发现，故也称Swiss型。–多于生后3个月内开始感染病毒，霉菌，原虫和细菌，体检一般不见浅表淋巴结和扁桃体，胸部放射线检查不见婴儿胸腺阴影。第二节免疫缺陷病15诊断•1.病史和体检–（1）过去史：了解有无引起继发性免疫缺陷病的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应史。–（2）家族史：了解有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤患者。–（3）体格检查：严重或反复感染可致体重下降、发育滞后现象、营养不良、轻-中度贫血和肝脾肿大。周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。第二节免疫缺陷病16•2.实验室检查–①初筛试验；–②进—步检查；–③特殊或研究性实验。•3.胸部X线片–婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵膈中而无法看到，应予注意。第二节免疫缺陷病17治疗•1.一般治疗患儿应得到特别的护理。应鼓励经治疗后的患儿尽可能参加正常生活。•2.替代治疗–（1）静脉注射丙种球蛋白：–（2）高效价免疫血清球蛋白–（3）血浆–（4）新鲜白细胞–（5）细胞因子治疗–（6）酶替代治疗第二节免疫缺陷病18治疗•3.免疫重建–如胸腺组织移植、干细胞移植（骨髓移植、脐血干细胞移植）等。•4.基因治疗第二节免疫缺陷病二、继发性免疫缺陷病【病因】导致继发性免疫缺陷病的因素营养紊乱蛋白质-热能营养不良，铁缺乏症，锌缺乏症，维生素A缺乏症，肥胖症。免疫抑制剂放射线，抗体，糖皮质激素，环孢菌素，细胞毒性药物，抗惊厥药物。遗传性疾病染色体异常，染色体不稳定综合征，酶缺陷，血红蛋白病，张力性肌萎缩症，先天性无脾症，骨骼发育不良肿瘤和血液病组织细胞增生症，类肉瘤病，淋巴系统肿瘤，白血病，霍杰金病，淋巴组织增生性疾病，再生障碍性贫血新生儿属生理性免疫功能低下感染细菌感染，霉菌感染，病毒感染，寄生虫感染其它糖尿病，蛋白质丢失性肠病，肾病综合征，尿毒症，外科手术和外伤20临床表现和处理•最常见的SID的临床表现为反复呼吸道感染，包括反复上呼吸道感染，支气管炎和肺炎，亦有胃肠道感染者，一般症状较轻，但反复发作。•SID的治疗原则是治疗原发性疾病，去除诱发因素。第二节免疫缺陷病第八章免疫性疾病第三节风湿热22第三节风湿热•风湿热（rheumaticfever，RF）是儿童常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。心脏炎是最严重的表现，急性期可危及患儿生命，反复发作可形成风湿性心脏瓣膜病变。•本病学龄儿童多见，3岁以下少见，无性别差异。一年四季均可发病，以冬春季节多见。23病因•风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫反应性疾病。•影响本病发生的因素有：链球菌在咽峡部存在时间长短、特殊的致病菌株、一些人群具有明显的易感性。第三节风湿热24发病机制•1.分子模拟•2.自身免疫反应–(1)免疫复合物病–(2)细胞免疫反应异常•3.遗传背景•4.毒素第三节风湿热25病理•1.急性渗出期受累部位变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。•2.增生期主要存在于心肌和心内膜，特点为形成风湿小体(Aschoff小体)，此外，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。•3.硬化期纤维组织增生和疤痕形成。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。第三节风湿热26临床表现•风湿热发病前1～5周有咽峡炎病史。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。–1.一般表现急性起病者发热在38～40℃之间，热型不定，1～2周后转为低热。可伴有精神不振、疲倦、食欲不振、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。第三节风湿热27•2.心脏炎–（1）心肌炎：心率增快，与体温升高不成比例；心界扩大，心音低钝，有奔马律，心尖部可闻收缩期吹风样杂音。心电图示P-R间期延长，S-T段下移、T波低平或倒置，或有心律失常。第三节风湿热28•2.心脏炎–（2）心内膜炎：二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所致的（2～3）/6级吹风样收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻及二尖瓣相对狭窄所致的舒张中期杂音。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻及叹气样舒张期杂音。瓣膜损害多次发作可造成瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。第三节风湿热29•2.心脏炎–（3）心包炎：积液量少时，可仅有心前区疼痛，于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查呈“烧瓶心”。心电图示低电压，S-T段早期抬高、随后下移并出现T波平坦或倒置。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。第三节风湿热30•3.关节炎–见于50％～60％患儿。特点为游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主，局部红、肿、热、痛，活动受限。第三节风湿热31•4.舞蹈病–见于3％～10％患儿。好发于8～12岁女孩，表现为面部和四肢肌肉的不自主、无目的的快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言及书写障碍、细微动作不协调，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。第三节风湿热32•5.皮肤症状–（1）皮下小结：见于2％-16％的患儿，表现为圆形、质硬、无压痛、可活动结节，直径0.1～1cm，分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧或枕部、前额、脊柱脊突、肌腱附着处。起病后数周出现，经2～4周消失。常伴严重心脏炎。第三节风湿热33•5.皮肤症状–（2）环形红斑：出现率6％-25％，为在躯干和四肢近端屈侧皮肤出现环形或半环形边界明显的淡红色斑，大小不等，可持续数周。第三节风湿热34辅助检查•1.链球菌感染证据–咽拭子培养–血清抗链球菌溶血素O(ASO)–抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNaseB)、抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)。•2.风湿热活动指标–包括白细胞计数和中性粒细胞增高–血沉增快–C-反应蛋白阳性第三节风湿热35诊断与鉴别诊断•1.Jones诊断标准主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热咽试子培养A组乙型溶血性链球菌阳性或多关节炎关节痛快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病风湿热既往史抗链球菌抗体滴度升高环形红斑血沉增快、CRP阳性近期猩红热病史皮下小结P-R间期延长第三节风湿热36诊断与鉴别诊断•2.鉴别诊断–（1）幼年类风湿性关节炎–（2）急性化脓性关节炎–（3）非特异性肢痛–（4）感染性心内膜炎–（5）病毒性心肌炎第三节风湿热37治疗•1.休息与饮食急性期卧床休息2周，逐渐恢复活动,饮食宜低盐、富含营养而易于消化。•2.清除链球菌感染应用青霉素,青霉素过敏者改用红霉素等。•3.抗风湿治疗常用药物为非甾体抗炎药和糖皮质激素。•4.对症治疗第三节风湿热38预后与预防•1.预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。•2.预防–（1）预防风湿复发：应用长效青霉素,青霉素过敏者改用红霉素类药物口服。–（2）预防感染性心内膜炎：拔牙或扁桃体手术时，术前、术后应用抗生素预防感染。第三节风湿热第八章免疫性疾病第四节皮肤黏膜淋巴结综合征第四节皮肤黏膜淋巴结综合征•又称川崎病（KD）–是一种以变态反应性全身小血管炎为主要病理改变的结缔组织病。–临床特点为发热、皮肤黏膜损害和淋巴结肿大。–一年四季均可发病。病因与发病机制•病因:不明–感染：细菌、病毒、尼克次体等。–遗传背景:家族发病、双胎发病。第四节皮肤黏膜淋巴结综合征发病机制感染易感人群（遗传学背景）异常免疫反应全身性血管炎，冠状动脉损害第四节皮肤黏膜淋巴结综合征病理改变•本病病理变化为全身性血管炎–I期小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。–Ⅱ期冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。–Ⅲ期动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。–Ⅳ期病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。第四节皮肤黏膜淋巴结综合征临床表现•1.主要表现–（1）发热：为最早出现的症状，抗生素治疗无效。–（2）球结合膜充血–（3）唇及口腔表现：口唇充血皲裂，充血，呈草莓舌。–（4）手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲床和皮肤交界处出现膜状脱皮。–（5）皮肤表现：多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、脱皮。–（6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，热退后消散。第四节皮肤黏膜淋巴结综合征临床表现2.心脏受累表现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于病程2～4周。3.其他可有腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝肿大、黄疸等消化系统症状及间质性肺炎、无菌性脑膜炎、关节痛和关节炎。第四节皮肤黏膜淋巴结综合征辅助检查•1.血液学检查外周血白细胞增高。轻～中度贫血。血沉明显增快，CRP增高，血清转氨酶升高。•2.免疫学检查血清IgG、IgM、I