Sonoclot的临床应用及案例分析

1Sonoclot分析仪在心外科的临床应用及案例分析武汉亚洲心脏病医院陶翠华2背景体外循环（CPB）下的心脏直视手术CPB后对凝血功能的影响对症处理，避免盲目快速、准确的检测手段对异常出血做出快速诊断3Sonoclot凝血和血小板功能分析仪1975，VonKaulla；USA，SIENCO1996，FDA准入快捷、准确反映凝血系统综合状况4Sonoclot评估凝血全貌凝血酶的激活纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血凝块开始形成血小板激活，血凝块收缩纤溶系统激活，血凝块降解5检测参数：1、ACT（gbACT,凝血激活时间）2、CR(clotrate凝血速率)3、PF(plateletfunction,血小板功能)Sonoclot正常曲线6探针插入,血样内凝血因子的不断反应,血液粘稠度改变，此时曲线保持水平。ACT（激活凝血时间）——样本呈现液态的时间ACT:凝血激活时间第一步凝血因子的相互反应正常凝血信号图7第二步纤维蛋白形成随着凝血反应的进行，样本从液态逐步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白原大分子的纤维蛋白时，血液粘稠度迅速发生改变。CR（clotrate）—凝血速率单位时间内纤维蛋白原纤维蛋白凝胶的速度凝胶形成曲线ClotRate正常凝血信号图8第三步——血凝块回缩凝块形成后——收缩（血小板与纤维蛋白共同作用）——曲线上升（凝块强度逐渐变大）并达顶峰——收缩持续——凝块从探针表面拉开——曲线下降PF（plateletfunction）—血小板功能，反应血小板及血小板和纤维蛋白结合时的功能指标PF正常凝血信号图9用Sonoclot图像指导成分输血和血制品的使用Sonoclot图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段，根据曲线的异常判断凝血异常的原因，有针对性的进行血液制品的输注。心外科输血管理--案例分析分析出血原因，监测治疗效果。术中、术后早期监测患者的凝血功能。监测ECMO辅助过程中患者的凝血状态。11案例一患者信息:女，44岁AVR+MV探查，术后2小时,胸引多,110ml/h。输注前输注后建议治疗：输注6U冷沉淀，400ml血浆凝血因子不足纤维蛋白原水平低下100-24010-351.0100-24010-351.0HEP0.02U/ml12案例二患者信息：女，52岁MVR+左房栓清除，术后2h,胸引多，120ml/h。建议治疗：输注5U冷沉淀，1人份血小板输注前输注后纤维蛋白原水平低下血小板功能低下100-24010-351.0100-24010-351.013案例三患者信息：女，57岁CABG+室壁瘤切除术，术后2h,胸引多，120ml/h输注前输注后建议治疗：输注1人份血小板血小板功能低下100-24010-351.0100-24010-351.014案例四患者信息：女，52岁Bentall+CABG术后3h胸引持续偏多，180ml/h.建议治疗1：输注2人份血小板。输注后输注前血小板功能低下，100-24010-351.0100-24010-351.0建议治疗2：二开探查止血。外科出血凝血功能正常血小板功能正常无肝素残余未见明显纤溶亢进考虑外科出血15案例五患者信息：男，66岁CABG+MVR+TVP术，术后2h,胸引多，140ml/h输注400ml血浆、6U冷沉淀、1人份血小板输注6U冷沉淀、1人份血小板213123纤维蛋白原水平低下血小板功能低下100-24010-351.0100-24010-351.0100-24010-351.012边补充边监测边纠正，及时评估输注效果，快速改善患者预后。16患者：女，4/12岁，ASD修补+TVP+MVP术后1h，胸引多。HEP1.71U/ml建议：鱼精蛋白中和肝素案例六分析：肝素残余和PF低下鱼精蛋白中和后，胸引减少，未输注血小板17分析：肝素的残余作用；凝血因子缺乏建议：鱼精蛋白中和；血浆和冷沉淀的输注患者信息:男，1M；ASD、VSD、PDA，术后胸引多。案例七HEP0.6U/mlgbACTH-gbACT18患者信息:男，47岁。冠心病,低心排，ECOM辅助。案例八分析：无凝血因子缺乏，血小板功能偏低。H-gbACTECMO:体外膜肺氧合器氧合疗法。常见并发症之一：出血1、长期肝素2、长时间心肺转流导致凝血因子缺乏和血小板减少。100-2409-351.81人份PLT输注1000多个测试，异常结果占27%左右异常结果分析：1、血小板功能低下。（64%最主要原因）2、肝素残余作用。（25%）3、纤维蛋白原水平低下。（9%）4、单纯凝血因子减少比较少见。（2%）5、至今未见纤溶亢进的病例。在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品；最大可能改善患者的预后；避免由于经验用血而导致患者不必要的输注。Sonoclot输血管理20Sonoclot使用前后用血对比分析时间段红细胞（ml/例）血浆（ml/例）冷沉淀（ml/例）血小板（ml/例）合计（ml/例）使用前354175173218919使用后216（↓39.0%）50（↓71.4%）52（↓69.9%）151（↓30.7%）481（↓47.7%）020040060080010001200红细胞血浆冷沉淀血小板合计使用前使用后30.7%47.7%69.9%71.4%39.0%21Sonoclot在其他领域的应用抗凝管理肝移植DIC22抗凝药物监测心内科的抗凝监测案例患者：男，60岁MI、MS、TI、肺动脉高压。CPR后多脏器功能衰竭。ALT:976U/LBun：16.8mmol治疗：血液净化抗凝抗炎肝素泵入量10000IU高凝倾向实验室检查：APTT：36.6sAT:19%（91.2-128.8%）FDP:433.3ug/mlD-D:63.12ug/ml临床表现：有血栓产生（血滤管内有凝块）。建议：输注400mlFFP,以补充AT输注400mlFFP后，AT:40%。更换抗凝剂，选择枸橼酸钠抗凝心内科的抗凝监测案例肝素抵抗心内科的抗凝监测案例枸橼酸钠抗凝的Sonoclot监测抗凝效果满意26肝脏移植27DIC诊断28DIC的早期诊断至关重要传统的DIC实验检测：PT、APTT、TT、Fib、PLT3P、FDP、D-二聚体Sonoclot的快速检测29Sonoclot与传统检测方法对比反映凝血级联及凝血系统全过程中的综合情况.信号曲线直观，容易解释。可以较快得出结果，凝血级联仅需几分钟，有关血小板功能的信息也只需10-30min。PT,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4个常用指标，这些指标是分散的，孤立的，只能反映凝血级联过程中某一孤立部分的信息，不能正确反映凝血级联过程的全部情况。血小板计数对血小板的定量检验，并不能反映血小板的功能。PLT聚集混浊度分析法虽是临床检测PLT功能的标准方法，但费时、费力、需要熟练的专业人员操作，而且富含PLT的血浆在低剪切力的状态下完成检测,不能准确模拟本身的止血状态。RCTSonoclot是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”，不能通过单一指标判断进程！传统凝血功能检测+Sonoclot检测+临床症状综合评估后进行输血治疗决策Sonoclot检验并不是唯一的、最终的诊断依据，临床医师仍应结合病人情况及其他检验指标进行综合判断。31其他检测数据123456ACT(s)231140180173198403CR6.39.423156.01.0PF2.40.60.71.60.20.2APTT(s)71.230.129.131.348.4300PT(s)108.313.111.212.112.4TT(s)16.513.311.212.414.460FIB(g/L)1.130.972.182.050.921.44PLT（109/L)158.367.915.5111.452.6253.9Heparin(U/ml）0.02////1.71分析凝血因子缺乏，纤维蛋白原水平低下纤维蛋白原水平低下，血小板功能低下血小板功能低下凝血功能和血小板功能均正常外科出血纤维蛋白原水平低下，血小板功能低下残余肝素的作用对症治疗血浆400ml冷沉淀6U冷沉淀5U血小板1人份血小板2人份二开止血冷沉淀6U血小板1人份鱼精蛋白中和Sonoclot的临床应用----前景无限美好！输血管理（非常成熟）DIC的早期诊断肝移植手术过程中的凝血监测肝素抗凝管理抗血小板药物治疗监测心外科心内科ICU麻醉科神经内科神经外科妇产科急诊科POCT仪，操作简便、检测快速、评估及时、治疗有效目前研究的热门与重点已经广泛应用34Thankyou!