CRRT相关知识

CRRT的相关知识青大附院心外ICU胡文鹏什么是CRRT？ContinuousRenalReplacementTherapy缩写，即连续肾脏替代疗法相关概念：是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续，缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。最新定义：CRRT是指每日持续24小时或目标持续24小时的替代受损肾脏功能的体外血液净化治疗CRRT适应症肾脏疾病1.急性肾衰(ARF)1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并脑水肿4）ARF合并高分解代谢5）ARF合并ARDS6）血流动力学不稳定7）心脏外科手术后8）心肌梗死9）脓毒症CRRT适应症2.慢性肾衰维持性血液透析1）急性肺水肿2）血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时1）全静脉营养2）各种药物治疗CRRT适应症4.慢性液体潴留1）肾性水肿2）腹水5.酸碱和电解质紊乱1）代谢性酸中毒2）代谢性碱中毒3）低钠血症4）高钠血症5）高钾血症CRRT适应症二、非肾脏疾病1.全身炎症反应综合征2.多器官功能障碍综合征3.急性呼吸窘迫综合征4.挤压综合征5.乳酸酸中毒6.急性坏死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性脑病10.药物或毒物中毒CRRT治疗目标临床应用目标：清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。CRRT治疗原理弥散对流吸附CRRT治疗原理弥散在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度差进行物质移动的过程。小分子物质NaCl尿素肌酐磷酸尿酸葡萄糖溶质直径小于半透膜直径溶质可自由通过CRRT治疗原理对流指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质（小）不受其分子量和浓度梯度的影响随溶剂移动方向而移动的过程。（有些溶质直径大于半透膜直径，为了达到半透膜两侧浓度平衡，溶剂发生移动）CRRT治疗原理吸附通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。特殊分子(炎症介质、细胞因子、内毒素)有些半透膜带有吸附特性CRRT治疗原理透析器（滤柱）机制清除物质弥散(diffusion)小分子物质(尿素、肌酐、Na+、K+)对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质吸附(adsorption)特殊分子(炎症介质、细胞因子、内毒素)常见模式SCUF连续缓慢滤过缓慢对流过量的液体CVVH连续静静脉血液滤过对流用于对流清除过量中/大分子废物，和平衡电解质、酸/碱和过量液体CVVHD连续静静脉血液透析弥散用于弥散清除过量小分子废物，和平衡电解质、酸/碱和过量液体CVVHDF连续静静脉血液透析滤过弥散+对流用于弥散清除过量小分子废物，清除中/大分子，以及平衡电解质、酸/碱和过量液体SCUF缓慢超滤不需置换液清除溶质有限CVVH目前最常用的临床治疗方法之一目标:通过对流清除溶质和安全清除体内液体CVVH前稀释vs后稀释前稀释：肝素用量少出血发生率低滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本相等，节省置换液用量，容易发生凝血。CVVHD反向流动弥散作用需要透析液，不需置换液对小分子的清除高于CVVH，但对中大分子溶质的清除不如CVVHCVVHDCVVHDF对流+弥散需要置换液和透析液对大、中、小分子物质清除能力CVVHD+CVVHCVVHDFCRRT的实施建立血管通路建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件常见通路1）颈内静脉2）股静脉3）锁骨下静脉置管部位优缺点股静脉操作简单活动受限、留置时间短致命性并发症少锁骨下静脉舒适、易固定，留置时间长置管技术要求高，易发生致命性并发症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见不易固定、舒适感差CRRT的治疗预冲液（NS3000ml+1.2ml肝素）置换液（A：NS3000ml+灭菌注射用水750ml+5%CaCl230ml+25%MaSO43.2ml+5%GS200ml+KCL10MLB：NaHCO3持续静滴）化验监测(APTT血糖上机后2hq4h血气，电解质等)抗凝（持续泵入肝素，根据APTT及时调整）模式血滤器CRRT治疗过程中报警处置动脉压（-50至-150mmHg）静脉压（+50至+150mmHg）TMP（跨膜压）（滤器前压+静脉压)/2-废液压∆P（滤器压力降）滤器前压—静脉压气泡置换液袋空漏血动脉压滤器前压废液压静脉压常见报警1.压力报警动脉压静脉压其他压力报警TMP△P常见报警2.空气报警血液中有微量气泡血液中有气泡3.重量报警置换液袋已空等错误的重量变化动脉压力呈极端负压状态原因处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题，继续动脉导管内凝血停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管病人身体移动恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD低血压调整血流速、补充血容量（动脉压≤-350mmHg）静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵静脉压≥350mmHgTMP跨膜压跨膜压：中空纤维膜两侧压力差TMP=(滤器前压+静脉压)/2-废液压正常范围0~300mmHg△P滤器下降压△P=滤器压-静脉压0~150mmHg正常范围150~200mmHg偏高△P过高处理150~200mmHg偏高200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗TMP△P增高滤器正在阻塞中（比最初数值）TMP增加的幅度150mmHg△P增加的幅度100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）CRRT结束下机确认病人病情备好回血用无菌盐水脱开动脉端,连接无菌盐水，封闭动脉管路,将管路中残留的血液回至体内回血完毕卸下管道仪器维护CRRT导管护理静脉置管护理妥善固定，敷料定时时更换，严格无菌操作。每次血滤前用空针吸尽导管内含有肝素的血液，再用生理盐水冲洗管道，确保通畅；治疗结束后，先用NS20ml快速冲净管路中残留血液，然后采用正压法肝素封管，（NS3ml+肝素2ml）各腔管路分别快速注入1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗；下次治疗前，务必回抽管内的肝素外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液。