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附件3牙膏产品生产许可申请书产品类别：牙膏产品名称：牙膏企业名称：企业营业执照上的注册名称（企业法人印章）联系电话：填写有效的企业联系电话，包括固定电话、手机联系人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名申请类别：发证■迁址□增项□其他□申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写国家质量监督检验检疫总局印制一、申请企业基本情况企业名称同营业执照住所同营业执照生产地址省市区(县)路号邮政编码按企业实际情况电话按企业实际情况传真按企业实际情况电子邮箱按企业实际情况组织机构代码同代码证经济类型同营业执照工商登记机构同营业执照营业执照注册号同营业执照成立日期同营业执照经营期限同营业执照固定资产（万元）按企业实际情况注册资金（万元）同营业执照年总产值按企业实际情况（未满一年不填）年销售额按企业实际情况（未满一年不填）年缴税金额按企业实际情况（未满一年不填）法定代表人同营业执照联系人和身份证号与封面一致联系电话与封面一致从业人员总数（临时、季节工不算）专业技术人员数（化工或日化专业技术人员）其他需要说明的情况二、申报产品基本情况项目总投资年设计生产能力按年实际工作日×8小时×设备的工作容积涉及国家产业政策的情况按企业实际情况产品单元产品品种、规格型号产品标准申请类别牙膏牙膏注：如企业既生产普通牙膏、又生产功效牙膏填写此项GB8372-2001发证牙膏（普通）注：企业只生产普通牙膏的填写此项GB8372-2001发证牙膏（功效）注：企业只生产功效牙膏的填写此项GB8372-2001发证按照产品实施细则的规定填写；一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”三、企业主要负责人和技术人员情况（包括企业法定代表人或个体负责人、产品开发设计、生产、工艺、采购、设备管理、检验等的主管人员）序号姓名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位1张三男××××××××××××主任工程师大学化工10车间四、主要生产设备、工艺装备明细（按实际设备说明书、设备标牌填写）序号产品单元名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1牙膏真空制膏机：制膏机……灌装机：自动灌装封尾机……包装机：…………液体物料输送系统：体积流量定量控制器……粉状物料输送系统：气动粉体/散装物料输送装置……KRZG15……RGNF-30型………………1111完好完好完好完好制膏车间……灌装车间……无锡××厂……无锡××厂……2007.3……2007.3……2007.4……2007.4……五、主要原、辅材料产品明细和供应方目录（申请取证产品生产所需的所有原材料、辅材料）序号产品单元名称规格型号年需量标准名称和编号供应方目录1牙膏十二烷基硫酸钠羧甲基纤维素钠山梨糖醇液……25kg/袋25kg/袋（牙膏级）25kg/袋（牙膏级）10吨10吨5吨（年实际使用量）GB/T15963—1995QB/T2318—1997QB/T2335—1997（可以是国家、行业标准、地方标准，也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效）上海××××有限公司无锡××××有限公司天津××××有限公司（全称）六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂国别生产日期购置日期1牙膏酸度计泡沫仪稠度架挤膏压力计过硬颗粒测定仪分析天平冰箱恒温箱电热干燥箱秒表（或其他计时器）恒温水浴锅氟含量测定装置（仅限含氟牙膏）无菌室或超净工作台灭菌锅生化培养箱显微镜电导仪（按检测仪器、设备的规格型号填写）（按检测仪器、设备的精度等级填写）0.001g1（按检测仪器、设备的检定状态填写）化验室上海雷磁……2006.32006.5七、主要工艺流程及关键控制点根据企业实际生产工艺填写，应注意：（1）企业制定产品的工艺流程图要合理、清楚；（2）企业应结合工艺流程制定关键控制环节的操作程序，要详细填写关键控制点及其参数。可附页，附页注明“主要工艺流程及关键控制点”。（可附页）八、集团公司所属单位明细序号所属单位名称与集团公司关系填写与集团公司一起申请办理生产许可证的所属单位名称填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。九、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1牙膏产品生产许可申请书102营业执照复印件13环保证明14企业生产管理制度清单15产品型式检验报告（也可在企业实地核查时提交）6产品使用说明书或产品标签7企业自我声明8企业所使用的原辅材料的种类超出国家标准规定的范围时，提交安全评价机构出具的安全评价报告9产品审查要求中规定需要补充的其他材料十、受理意见省、自治区、直辖市质量技术监督局受理意见由省、自治区、直辖市质量技术监督局填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理申请日期，并加盖省、自治区、直辖市质量技术监督局公章。经手人（签字）年月日（省局印章）