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1住院患者风险因素评估表姓名性别年龄岁科室床号住院号诊断风险因数评估Braden压疮危险因数评估表：项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：对危险因素进行打“√”。得分：评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。住院期间评估一次。评分13-18分者，每周评估二次。评分≤12分者，每日进行评估。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及面积压疮评定级：防范措施：□对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。□对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。□采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。□协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。□使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。□使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。□保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。□认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表：项目神自理能步既往目前状年龄陪护服药情况2诊断危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表科室床号住院号风险因素评估智力态史况0分清楚全部自理稳健无四肢活动自如＜60岁或＞7岁24h有人陪护未服镇静药、安眠药3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或60-70岁陪护不固定小剂量长期服镇静药、安眠药5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾＜3岁或＞70岁无超剂量短期服镇静药、安眠药注：对危险因素进行打“√”。得分：评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。防范措施：□评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。□加用床栏或保护性约束，留家人陪护。□指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。□告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。□帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤，□行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。□高危患者，书面上报并认真做好交接班。护理措施疾病评估等级：□病危□病重□一般处置结果：□重症监护室□普通病房护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理自理程度：□完全不能自理□部分自理□完全自理护理协助：□完全协助□部分协助□病人自理饮食情况：□禁食□流食□半流食□暜食吸氧情况：□高流量吸氧□中流量吸氧□低流量吸氧□面罩吸氧L/每分宣教情况：□入院宣教□检查宣教□治疗宣教□疾病宣教治疗护理：□急诊手术□监护□输液□输血□雾化□导尿□灌肠警示标示：□使用腕带□药物过敏□跌倒□压疮□管路脱落其它：□准备急救器械及药品□进行护理记录收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：责任组长或护士长签名：3一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间病情变化时间：入院方式：□步行□轮椅□平车□背入入院后第天家属：□有□无联络人电话与患者关系评估项目潜在风险评估防范措施病情变化□猝死□出血□昏迷□脑疝□休克□□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。□护理记录真实、准确、客观、完整、及时。□加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。□规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。□发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。护理并发症□口腔炎□肺部感染□泌尿系感染□压疮□□协助病人漱口，口腔护理每日两次。□保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。□做好会阴清洁，落实晨晚间护理。□做好管路护理。患者安全□跌倒□烫伤□坠床□导管脱落□误吸□静脉炎□自伤□□床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。□保温时，暖水袋外裹干毛净，水温＜50℃，勤巡视。□床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。□床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并□固定，勤巡视。□吞咽困难者，进食时床头抬高30-50度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。□严格无菌操作，遵守操作过程。□自伤患者应加强看护，各班认真交接。心理因素□恐惧□愤怒□焦躁□悲伤□□做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。□多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。□营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。危重病人护理计划日期时间：护士签名：审阅组长或护士长签名：