咯血

第一篇第七节咯血（Hemoptysis）1、掌握咯血与呕血的鉴别、咯血的定义、主要病因及临床表现。2、熟悉咯血病因、伴随症状以及问诊要点。3、了解咯血的发病机制。教学目标咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽由口排出。喉定义呼吸内科常见急症之一。骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。呕血：是上消化道疾病或全身疾病所致的急性消化道出血，血液经口腔呕出。喉咯血呕血病因呼吸系统疾病：肺结核，支气管扩张症，胃肠道疾病：消化性溃疡，肺炎，肺癌，急性糜烂出血性胃炎、肿瘤心脏疾病：二尖瓣狭窄等肝脏疾病：肝硬化，其它：血液病、传染病等胆道疾病：胆道出血出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出、伴咳嗽呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红、咖啡色血中混有物痰液，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有有、柏油样出血后痰性状常有血痰数日无血痰咯血与呕血的鉴别病因一.呼吸系统疾病：(一）支气管疾病：多见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎较少见：支气管腺瘤、支气管结石、支气管粘膜非特异性炎症出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等(二）肺部疾病多见：肺结核（我国最常见的原因）、肺炎、肺梗塞较少见者：肺淤血、肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等肺结核并咯血：①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）支气管疾病：支气管扩张症病因支气管肺癌肺结核肺部疾病：肺炎二.循环系统疾病：(一）二尖瓣狭窄（较多见）：少量咯血或血痰。因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血。(二）急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。(三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。注：有一小部分肺栓子发生肺梗塞，有明显咯血。在心衰时发生应考虑肺梗塞，栓塞后几小时到1天常有血痰，系坏死及出血到肺泡所致；(四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）在室间隔缺损或动脉导管未闭发生严重肺动脉高压时，出现血痰或咯血，系肺毛细血管破裂所致（五）主动脉瘤:如破入气管、支气管，可产生致命性咯血二尖瓣狭窄心血管疾病：三.其它系统疾病(一)血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等.(二)急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等.(三)风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等。(四)其它：肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管）等再生障碍性贫血传染病：流热钩端螺旋体血液病：血小板减少性紫癜白血病血友病支气管疾病1.损伤支气管黏膜2.病灶处毛细血管通透性增高3.黏膜下血管破裂发病机制1.毛细血管通透性增高2.小血管破裂3.小动脉瘤破裂4.动静脉瘘破裂肺部疾病1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂心血管疾病咯血的临床意义：(结合临床表现及伴随症状)一.年龄因素：1.儿童少量咯血应注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。3.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。4.有生吃石蟹、蝲蛄者，咯血原因应考虑肺吸虫病。二.咯血量的估计：1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300ml以上或不论咯血量多少，只要出现窒息者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。3.少量：指咯血量≤100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎根据咯血量的多少可以表现为痰中带血、血块、全部是鲜血，血块如阻塞呼吸道可引起窒息，若出血量过多，可表现为休克。如：支气管肺癌主要表现为痰中带血，呈持续或间断性；慢性支气管炎和支原体肺炎偶可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。三.咯血的颜色和性状：鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病等。铁锈色血痰－肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样－肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样－多见急性左心衰引起的肺水肿粘稠暗红色－肺梗塞、二尖瓣狭窄等四.咯血时伴随症状：（便于病因与定位的判断）1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等。问诊要点年龄颜色、性状咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状总结及测评1.呕血与咯血的鉴别。2.咯血的常见病因?3.国内咯血最常见的病因是：A．流行性出血热B．肺结核C．肺炎D．支气管结核E．支气管扩张作业1.咯血的临床表现？2.咯血出血量的估计?3.胸痛、咳嗽、咯血、大量脓臭痰见于：A、肺炎B、支气管炎C、肺结核D、支气管扩张谢谢祝：同学们勤奋学习，以仁德、仁术、仁心为本，成为未来优秀的仁医。