甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症山东省立医院内分泌科张栩定义•简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。•典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。•下丘脑•TRH（促甲状腺激素释放激素）-+↓垂体TSH（促甲状腺激素）-+↓甲状腺T4↙↘rT3T3下丘脑－垂体－甲状腺轴甲状腺毒症的病因分类六大类•甲状腺性•垂体性•伴瘤综合征和/或HCG相关性•卵巢甲状腺肿•医源性•暂时性：亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Graves病(GravesDisease)定义：简称GD毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床典型表现为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿。[发病机制与危险因素]发病机制：与自身免疫反应有关危险因素：遗传因素、感染因素、精神因素甲状腺性甲亢自身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突眼其它自身免疫病TSH受体刺激性抗体（TSAb）具有TSH样的作用ThyroidstimulatingantibodiesTSH刺激阻断性抗体（TSBAb)TSH-stimulatingblockingantibody或甲状腺功能抑制性抗体（TGBAb）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）Thyroidgrowthimmunoglobulins自身免疫：（1）体液免疫方面TSH受体抗体/TRAb(TSH-recepterantibodies)（2）细胞免疫方面Th1细胞导致产生一些细胞因子如：IL-2,IFN-γ，TNF-α使Th2不适当致敏，使B淋巴细胞产生TRAb由细胞免疫损伤致病。细胞凋亡的减弱亦参与GD的病理过程。GD是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等应激因素作用下，由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷,减弱了对Th细胞的抑制，所导致的一种器官特异性自身免疫性病。临床表现•甲状腺激素分泌过多症候群•甲状腺肿大•眼征TH分泌过多征群高代谢征候群全身各系统症状甲状腺激素分泌过多症候群•高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降•精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、伸舌时见细震颤、腱反射亢进（三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病（1）窦性心动过速，睡眠时仍快。心悸、气短。（2）心尖S1亢进，常伴SMI－II。（3）心律失常，房早最常见，可发生房颤。（4）心脏增大，心力衰竭。（5）脉压差，出现周围血管征。（四）消化系统：1、食欲亢进，而体重下降。2、大便次数增加*。（T3和T4刺激肠蠕动）（五）肌肉骨骼系统：1、甲亢性肌病：急性肌病:起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至呼吸瘫痪慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。周期性瘫痪：常见于亚洲、青年男性GD，发作时血钾（由于K＋进入胞内）2、骨质疏松3、指端粗厚(graves肢端病)。为一种增生性骨膜下骨炎（六）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性常有阳萎，乳腺增生。（七）造血系统：外周血淋巴细胞，WBC总数偏低。甲状腺肿大•特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。10弥漫性甲状腺肿甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行三、眼征：即突眼1、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多数95％。眼征包括（1）上睑挛缩（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm其产生主要因交感N兴奋使眼外肌和提上睑肌张力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。2、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占5％）上述眼征外+突眼度19mm+有眼部症状如畏光、流泪、视力、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。治疗疗效差，预后不佳。（由于球后脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多，肌纤维增粗所致。）突眼程度与甲亢程度无明显关系。单纯性（良性）突眼单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩浸润性突眼•眼球高度突出，活动受限，不对称•眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，•畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛•视力下降，视野缩小•角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理≤18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋自身免疫特殊类型的临床表现•1、甲亢危象•属于本病的严重表现，病死率高。•2、甲亢心脏病•3、淡漠型甲亢•4、T3型甲亢•5、妊娠期甲亢•6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病特殊临床表现•甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病特殊临床表现•淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，长期不能及时诊治，易发生甲状腺危象。•妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢特殊临床表现•胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。胫前黏液性水肿(例1)胫前黏液性水肿(例2)胫前黏液性水肿(例3)见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹化验检查甲亢的化验检查•1、TT3、TT4、FT3、FT4•2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。•3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前•4、T3抑制试验•5、TRH兴奋试验•6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。99.95%T499.5%T3--TBG、ALB...TT4、TT3FT4、FT3妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑雄激素、低蛋白、强的松↓甲状腺自身抗体检查•TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。•甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。TRH兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢•测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。•甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。T3抑制试验口服甲状腺素片60mg,tid×14d或T320µg,tid×6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率×100%影像学检查影像学•甲状腺B超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征”•甲状腺ECT:•甲状腺CT:•眼部CT/MRI甲状腺摄131碘率甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h25%，24h45%且高峰前移摄锝参数10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功能图象功能鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢诊断流程•甲状腺毒症：血清FT4、FT3升高，TSH下降•甲亢的诊断：1）高代谢症状和体征；2）甲状腺肿大；3）血清FT4、FT3升高，TSH下降•GD的诊断：1）甲亢的诊断成立；2）甲状腺弥漫性肿大；3）眼球突出及其他浸润性眼征；4）胫前粘液性水肿；5）TRAb、TSAb、TPOAb阳性。1、2为诊断必备诊断，3、4、5为辅助诊断诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”病因诊断“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群、甲状腺肿大Graves病诊断•病史家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因•临床表现高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征•实验室检查血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。鉴别诊断•1、单纯性甲状腺肿•2、神经官能症•3、其他•以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。甲亢病因鉴别甲状腺ECT摄99mTc参数↓亚急性甲状腺炎“热结节”毒性腺瘤多结节性毒性甲状腺肿治疗•一般治疗休息、营养饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。•甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗抗甲状腺药物治疗•常用药物：常用药：硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM），卡比马唑（甲亢平CMZ）•作用机制：作用机制：（1）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T3、T4合成；（2）PTU还在外周组织抑制5’－脱碘酶，从而阻止T4转化为T3。抗甲状腺药物治疗•适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；(3)术前准备；(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。•剂量和疗程：长期治疗初期PTU300～450mg／d，或MM30～40mg／d，分2～3次口服，•每4周复查甲功，至症状缓解即可减量，约2～4周减量一次。PTU每次减50～•100mg，MM每次减5～10mg，直到症状完全消失；体征明显好转再减至最小维持量，PTU为50～100mg／d，MM为5～10mg／d，维持1.5年，每2月复查甲功；治疗期间不主张伍用左甲状腺素。甲亢缓解定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。ATD治疗复发率50%，75%在停药3个月内复发。抗甲状腺药物治疗•3、副作用(前3月多见)：•严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症•剥脱性皮炎•中毒性肝炎（黄疸）•一般的（对症处理）——皮疹•白细胞减少•转氨酶轻度升高抗甲状腺药物治疗•停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药•甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、症状消失，T3，T4，TSH正常，TSAb转阴性。抗甲状腺药物治疗•其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备ß受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3放射性131I治疗•作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成•适应证：•（1）病情较重，甲状腺较大;25岁以上;•（2）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发;•（3）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。•（4）高功能结节性甲状腺肿•（5）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿放射性131I治疗