搜索
病例讨论17床李国华住院号：722485主要内容contents病情发展讨论互动脑梗护理护理事项病例摘要李国华，女，67岁，主因“外伤后右髋疼痛伴活动障碍5天余”，于2011-8-1日入院；患者5天前在家不慎摔倒，致右髋疼痛，无明显外伤，伴右侧下肢活动障碍，遂入浏阳市人民医院治疗，因血糖控制不佳，转入我院行进一步治疗；高血压病、糖尿病史10余年，一直用尼群地平和咪达普利降压治疗，2007年行胸主动脉支架植入术；曾有“中风”病史，右侧肢体瘫痪，治疗后恢复。主诉现病史既往史病例摘要体格检查生命体征：T，脉搏，呼吸，血压。专科检查：卧床体位，双下肢外观无畸形，右下肢呈外旋外展位，皮温正常，右足背动脉可触及，右髋关节屈曲受限，疼痛明显。双下肢感觉正常，双足五趾活动正常，右下肢较左下肢短缩约1cm。辅助检查尿常规：蛋白2+，葡萄糖1+。血沉：23mm/h,CRP36.9mg/L。心电图、超声心动、双下肢彩超：未见明显异常。胸片：双肺纹理增多，心胸比0.6，主动脉影内见支架影，位于T2-T7水平。血糖：空腹12.3mmol/L，早中晚餐后：14.2，15.5，13.5mmol/L,调整胰岛素剂量至16，16，16，16u。术前血糖控制在10.6，9.7，9.6，8.1mmol/L.入院诊断1、右侧股骨颈骨折2、2型糖尿病3、高血压病4、胸主动脉血管支架植入术后病情发展8月8日全麻下行右髋关节置换术，手术顺利，术后送PACU。5个小时后麻醉清醒，能简单与人交流，可握手，左侧肢体肌力III级，转回骨科病房，生命体征较平稳。手术当晚患者神志欠清，不能正确分辨家属，对答不切题。术后情况查体：神志欠清，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆、对光反射欠灵敏，伸舌偏斜，左侧上下肢肌力0级，，上下肢反射消失。头颅CT：右侧颞顶枕叶及外囊区大面积脑梗塞，大脑中动脉梗塞可能性大。大面积脑梗塞会诊意见•神经内科•心血管内科•消化内科脱水降颅压，护脑，护胃，维持电解质平衡；维持血压在较高水平，保证脑灌注压；慎用扩血管药物，与家属交代病情，必要时转科。行CTA（血管成像）明确血管功能及有无血栓和再栓塞风险，他汀药物稳固血栓。检测血糖，防止低血糖，防止酮症酸中毒、感染等并发症，注意能量和营养摄入。3改善意识：木糖醇250ml+醒脑静30mlQd；营养：人血白蛋白：50mlQ12h；复方氨基酸：250mlBid；1抗感染：头孢硫脒2gQd；抑酸：泮托拉唑40mgBid；2抗凝：磺达肝葵钠：2.5mgivgtt；防继发出血，已停；脱水：甘露醇：125mlQ8h；甘油果糖：250mlQ12h；4电解质平衡，能量摄入；患者空腹血糖曾低至4.1mmol/L,注意甘精胰岛素用量，防止低血糖。脱水护脑术后用药化验复查化验复查8月14日：肝肾功能：白蛋白34.1，球蛋白23.2.8月11日：血沉：66mm/h,CRP111mg/L。肝肾功能：白蛋白29.2，球蛋白20.8.8月9日：血常规：白细胞10.3*109/L.中性粒87.0%。血红蛋白105g/L.；血沉：40mm/h(0-20),CRP23(0-8)mg/L。肝肾功能：白蛋白18.7，球蛋白19.3.护理注意事项护理问题常见问题1、肺部问题2、精神焦虑3、饮食特点4、二便情况5、睡眠情况6、皮肤压疮7、伤口疼痛8、并发症：脑疝、继发脑出血脑梗病人护理与一般病人的区别？讨论Thankyou！